秦医生观察 | 高血压是慢性肾病发展过程中常见的并发症之一

高血压既是慢性肾病发展过程中常见的并发症之一，也是引发肾脏损伤的病因之一。

目前在国内，高血压是排在慢性肾小球肾炎、糖尿病之后的第三位导致肾衰竭的原因，占到尿毒症患者的10.5%。在肾脏病患者中，高血压的发生率很高，非透析的慢性肾脏病患者中大约2/3的人有高血压，透析患者中高血压的发生率更高。

那么肾脏病患者应该怎样进行合理的血压控制，选择哪种降压药物呢？

因此，目前建议慢性肾脏病患者的血压在没有禁忌的情况下应控制的相对严格，至少达到140/90mmHg，最好能达到130/80mmHg甚至收缩压120mmHg的水平。

除了血压值要控制到位以外，还有一点也很重要，就是要将血压控制的比较稳定，不能一会儿高一会儿低。

因此建议患者服用长效的降压药，而且有条件的情况下进行动态血压监测了解血压的波动性。

1. 对于CKD合并高血压的患者，若无特殊禁忌（也就是不能服用该类药物的情况）初始降压治疗应包括一种ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂，普利类药物）或ARB（血管紧张素Ⅱ拮抗剂，沙坦类药物），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用；应用ACEI或ARB时，应从小剂量开始，用至可耐受的最大剂量；

2. CCB（钙通道阻滞剂）均可应用于CKD伴高血压患者，建议使用长效制剂；

3. β受体阻滞剂可以对抗交感神经系统的过度激活而发挥降压作用，发挥心肾保护作用，特别适合于合并心脏疾病的患者；

4. 鉴于CKD患者高血压通常比较难治，因此大多数患者需要多种降压药联用。可以将以上几种药物根据患者具体情况进行联合治疗。推荐使用单片复方制剂。

临床上包括两大类：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，也就是平时大家说的普利类药物）或其血管紧张素受体拮抗剂（ARB，也就是沙坦类药物）。

这类降压药可以通过抑制血管紧张素对血管的作用，来扩张血管，降低血压。这药物还具有降低尿蛋白、延缓肾功能的作用。因此，RAS阻滞剂类药物是慢性肾脏病患者的首选降压药物。

钙离子拮抗剂也就是大家平时说的地平类，是非常常用的一大类降压药。这类药物主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用。

钙离子通道拮抗剂起效迅速、降压疗效和幅度较强，疗效与剂量成正比，也比较安全，在临床上使用非常广泛。目前临床上常用的钙离子通道拮抗剂药物用于慢性肾脏病患者时无需调整剂量。

β 受体阻滞剂具有对抗交感神经兴奋引起的心率加快、心肌收缩力加强、血管收缩导致的高血压。使用β受体阻滞剂后，心率降低和心肌收缩力减弱，心输出量减少，心肌耗氧量降低，减少肾素分泌，降低肾素血管紧张素系统的作用，抑制交感神经兴奋从而达到降低血压的作用。β受体阻滞剂最适合用于合并冠心病、心率快、交感神经兴奋的患者，特别是生活工作压力大的年轻高血压患者。

利尿剂主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。由于很多肾脏病高血压患者都合并不同程度的浮肿，因此可以使用利尿剂控制高血压。利尿剂有以下几类：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、保钾利尿剂和醛固酮受体拮抗剂。轻中度肾功能不全可以选择噻嗪类；重度肾功能不全推荐使用袢利尿剂，其他种类利尿剂均应避免使用。由于利尿剂降压作用比较弱，通常不单独使用，临床上常和ACEI或ARB类药物联合使用。

α1受体阻断药舒张小动脉和静脉，对立位和卧位血压均有降低作用。这类药物降压效果比较好，不影响心率，对肾血流量及肾小球滤过率均无明显影响，因此可用于慢性肾脏病合并高血压的患者。慢性肾功能不全患者无需调整剂量。

另外这类药物还可用于男性前列腺增生。由于其对心血管的系统的保护作用有效，因此不作为降压药的一线选择，一般仅用于难治性高血压。