NCME课堂丨慢性肾脏病患者高血压药物治疗的推荐意见（2023）

慢性肾脏病患者常常并发高血压，不仅加快了肾脏疾病的进展，还导致其心血管疾病风险增加。如何规范合理诊治CKD患者高血压并改善其预后，尤为重要。本文依据《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》，整理出指南中药物治疗的推荐意见，快来一饱眼福吧~

降压药物使用的基本原则：

· 推荐使用降压药应从标准剂量起始；优先使用长效降压药物。

· 推荐根据血压分级和心血管风险分层决定起始药物选择单药或联合治疗。

· 推荐根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，个体化选择适合患者的降压药物。

联合治疗

· 对于CKD合并高血压的患者，初始治疗推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）联用长效钙通道阻滞剂（CCB）【即A+C】、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR<30ml·min^-1（1.73m²）^-1时使用袢利尿剂］【即A+D】。

· 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂三药联合。

· 如果三药联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（25-50mg/d，警惕高钾血症的风险）或其他降压药（其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）。

· 当存在特定临床情况时，如心绞痛、需要控制心率、心肌梗死后、射血分数降低的心力衰竭（HFrEF），以及拟妊娠或已妊娠的年轻女性，推荐在联合用药中使用β受体阻滞剂。

· 不推荐两种肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）联用。

· 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂（阿利吉仑、依那吉仑）联合使用。

CKD老年患者血压：

· 应用ACEI或ARB，建议从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。

· CKD3、4期的患者使用ACEI或ARB时，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐和eGFR并及时调整药物剂量和剂型。

· 对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。

· 容量负荷过重的CKD患者，CKD4、5期患者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）。

CKD妊娠期高血压疾病：

· 建议所有血压持续≥150/95mmHg的女性进行药物治疗，血压持续≥140/90mmHg的妊娠期高血压、既往高血压合并妊娠期高血压、妊娠期间任何时候伴有亚临床症状的高血压都建议进行药物治疗。

· 重度高血压（≥160/110mmHg），建议立即住院或急诊处理。

· 建议妊娠期目标血压为130-140/80-90mmHg，避免过度降压导致胎盘灌注不足而影响胎儿生长发育。

· 妊娠期安全的降压药物包括甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平。

· RASi（ACEI、ARB、直接肾素抑制剂）对胎儿和新生儿有不良影响，妊娠期绝对禁忌。

CKD围透析期及维持性血液透析患者：

· 建议动态血压监测（ABPM）作为围透析期CKD患者及维持性血液透析患者的血压测量手段，用于高血压诊断、监测和疗效评估。

· 建议围透析期CKD患者血压控制目标为<140/90mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建议控制血压为≤130/80mmHg。

· 维持性血液透析患者高血压控制的基础是减少盐摄入量和适当的干体重控制。

CKD腹膜透析患者：

建议腹膜透析合并高血压患者，首先需对残余肾功能和腹膜功能进行评估，对有残余肾功能的患者，使用袢利尿剂有助于减轻水钠潴留；对于残余肾功能丧失者，可以强化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的浓度以及适当使用艾考糊精透析液。

CKD肾移植患者：

推荐肾移植合并高血压患者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。

肾血管性高血压（RVHT）患者：

· 推荐单侧肾动脉狭窄的RVHT患者首选ACEI/ARB。

· 双侧肾动脉狭窄的RVHT患者首选CCB。

· 目前尚无一致意见何种程度的肾动脉狭窄必须进行血管重建，推荐血管重建最小阈值为直径狭窄50％。

CKD合并心功能不全患者：

· 推荐CKD合并高血压存在心功能不全患者目标血压为<130/80mmHg。

· 建议CKD合并左心室肥厚但尚未出现心力衰竭的患者，可先将血压降至<140/90mmHg，如患者能良好耐受，可进一步降低至<130/80mmHg。

· 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂是心力衰竭患者的一线治疗药物，但需监测血钾。

CKD合并高钾血症患者：

· 建议CKD患者血钾控制在正常范围3.5-5.0mmol/L。

· 建议监测血钾，减少钾摄入，使用药物促进钾排泄，终末期肾脏疾病（ESRD）患者规律透析治疗。

CKD合并痛风患者：

· CKD合并痛风的高血压患者在避免高嘌呤饮食基础上，推荐优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药。

· 建议CKD合并痛风患者依据肾功能情况选择降尿酸药物，将血尿酸控制在目标范围内有助于高血压的管理。

血压节律性管理

· 血压季节性变异应通过仔细和重复的诊室和诊室外血压测量确认。

· 在将血压变化归因于季节性变异之前，必须考虑其他原因（如脱水、体重减轻、治疗依从性差、饮酒等）。

· 血压昼夜节律变异应用家庭血压监测（HBPM）或动态血压监测（ABPM），建议使用长效降压药物治疗；对于联合降压药物治疗患者，如夜间血压控制不佳，可将其中一种或数种降压药物调整至睡前服用。

由中国继续医学教育网编辑整理

参考文献：

中华医学会肾脏病学分会专家组.中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）[J].中华肾脏病杂志,2023,39(1):48-80.