| 四川大学华西医院肾脏内科 付 平 刘 芳 肾脏在高血压的发生发展中占有重要地位，它是高血压的重要靶器官；同时高血压也是肾脏损害不可逆进展的促进因素之一，是慢性肾脏疾病(CKD)患者心脑血管事件的重要危险因素。50%～70%的CKD患者合并高血压，90%的慢性肾衰竭患者合并高血压。因此，和心血管医师一样，肾脏病医师应该而且也必须重视肾脏领域高血压的合理防治。 2007年6月欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)发布的新的高血压防治指南在2003年旧版的基础上融入了近年新揭晓的重要临床试验的循证证据，对肾脏领域高血压的防治实践也极具指导意义。因此，我们希望从该指南的精髓中获得肾脏领域高血压合理防治的指导性策略。 关注肾脏疾病在高血压中的危险分级 基于近年来的大量研究结果，2007ESH/ESC高血压指南在患者危险性评估以及靶器官损害的判定中引入了一些新指标，并更加关注亚临床靶器官损害。指南将确诊肾脏疾病即使血压在正常范围（120～129/80～84mmHg）的患者列为极高危患者。在亚临床靶器官损害中则包括了轻度血肌酐升高（男性1.3～1.5 mg/dl,女性1.2～1.4 mg/dl）、肾小球滤过率或肌酐清除率降低、微量白蛋白（30～300 mg/24小时）。 提示：这些亚临床的肾脏损害指标不但能反映早期的肾脏损害，也是心血管事件的高危因素，与患者预后密切相关。微量白蛋白尿是简便易行、费用低廉的检测手段，不但能够早期检出肾脏损害，而且预示着心血管事件的危险显著增高。指南的危险分层原则有利于个体化地实施分级降压治疗。一旦CKD明确，即使是血压在正常范围，患者均应实施“立即药物治疗”。由于肾脏疾病的存在可以对患者预后产生显著的不良影响，因此对于这类患者降压干预应该更积极、更早期。 关注肾脏在高血压控制目标值中的地位 2007ESH/ESC高血压指南强调高血压治疗的最终目标是最大限度地降低高血压患者长期、总体心血管疾病的危险，也强调高血压患者实施降压治疗“降压达标”的核心理念。指南认为：“降压是硬道理，患者获益主要来源于血压的下降，降压只是一种手段，最终目标是降低心血管危险水平，减少靶器官损害，最大限度改善患者的预后。” 对于降压的靶目标，指南规定普通高血压患者应将血压降至140/90mmHg以下，如患者能够耐受还可以降至更低水平。对于糖尿病以及高危、极高危患者或伴有其他相关疾病如卒中、心肌梗死、肾衰竭或大量蛋白尿者，目标血压应更低，＜130/80mmHg，当蛋白尿〉1g/d时，目标血压应＜ 125/75mmHg。严格控制血压不但可延缓CKD患者肾脏疾病的进展，也可以减少CVD的发生。为了更容易达到目标血压，降压治疗应在明显的靶器官损害进展前就开始进行。 关注肾脏在降压药物选择和联合治疗模式中的地位 2007ESH/ESC高血压指南对五种降压药物（利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI和血管紧素受体拮抗剂ARB）平等对待，淡化了一线药物的概念，认为五类降压药物均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。在保证降压程度一致的前提下，不同类型的降压药对心血管的保护作用相同。 但是，新指南在强调降压获益和平等对待降压药物的同时也提出：“某些药物可能有一些降压以外的益处，在一些特殊的临床情况下，某种药物的临床获益优于另一些药物，针对这些特殊群体临床获益与降压药物类型相关。”新指南结合近年来揭晓的临床研究新证据提出了一些新的优先选择适应证，如ARB或ACEI适用于微量蛋白尿或肾功能减退者。这也提示，对于微量蛋白尿或肾功能减退的肾脏病患者，在没有使用ARB或ACEI的绝对禁忌时，ARB或ACEI应该是首选的降压药物。肾脏保护作用一方面得益于血压的控制，另一方面得益于其非血压依赖的靶器官保护作用。除了ARB或ACEI外，新指南对CCB也给予极大的关注，CCB被认为是联合用药中最基础的药物选择。新型的CCB没有绝对禁忌症，没有明显的心脏负性肌力作用，除了系统降压外，CCB也有多种非血流动力学依赖的肾脏保护。当然，其他种类的降压药物在肾脏领域也应用广泛，但它们是否能带来更多的临床益处尚需更多的临床研究证明。 联合降压治疗模式的地位在新指南中得到进一步提高。新指南对高危和极高危患者采用联合方案启动降压治疗，摈弃了以往大部分患者需要从单药小剂量开始治疗的模式。肾性高血压往往难治而顽固，多药的联合治疗可作为降压模式的推荐首选和初始治疗。 关注综合治疗，保护肾脏等靶器官，减少终点事件 新指南指出，为了实现降压治疗的最大获益和尽早获益，在实现血压达标的同时，尽最大努力减少相关的可逆性危险因素。如改善生活方式、降脂、降糖、抗血小板等，即需要采取综合治疗，才能更有效地降压，更好地保护肾脏等靶器官，减少终点事件。 综上所述，我们认为，2007ESH/ESC高血压指南也适用于肾脏领域高血压的防治，相信它对肾脏领域高血压防治策略的普及和优化必将起到积极的作用。 |
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