深度好文！！中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）最新发布

中国慢性肾脏病（CKD）高血压人群具有病因复杂、发病率高、知晓率和控制率低等特点，因此如何规范合理诊治CKD患者高血压并改善其预后显得尤为重要。近日，中华医学会肾脏病学分会专家组发布了《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023年版）》，全文涵盖68条推荐意见，本文撷取部分内容，以供大家学习参考。

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一、高血压的定义、分类

分层及测量方法

1、高血压的定义及诊断标准

• 在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP） ≥ 140 mmHg和（或）舒张压（DBP） ≥ 90 mmHg。（1A级）
• 单次诊室血压 ≥ 180/110 mmHg并具有靶器官损伤或心血管疾病（CVD）的证据。（2C级）

• 家庭血压监测（HBPM）平均SBP ≥ 135 mmHg 和（或）DBP ≥ 85 mmHg。（1B级）

2、血压的测量

• 推荐成人血压测量采用标准化诊室血压测量。（1B级）
• 推荐进行重复多次的诊室血压测量，明确高血压诊断。（1C级）
• 建议采用诊室外血压测量，包括ABPM 和HBPM，作为标准化诊室血压测量的补充。（2B级）
• 推荐诊室外血压测量用于识别白大衣高血压和隐蔽性高血压。（1A级）

二、CKD 合并高血压降压治

疗的时机和控制目标

1、降压治疗的时机

• CKD患者SBP ≥ 140 mmHg 和（ 或）DBP ≥90 mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗。（1A级）
• 尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h 的CKD 患者持续SBP ≥ 140 mmHg和（或）DBP ≥ 90 mmHg，推荐降压治疗。（1B级）

• 尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h 的CKD 患者持续SBP ≥ 130 mmHg 和（或）DBP ≥ 80 mmHg 需降压治疗。（2C级）

2、血压的总体控制目标

• 推荐CKD 患者高血压的降压总体目标为 <140/90 mmHg。（1A级）

• 在可耐受的前提下，尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD 患者，建议血压控制目标为 < 130/80 mmHg。（2C级）

  
  

3、特殊人群血压的控制目标

3.1 合并糖尿病患者

• 尿白蛋白排泄 < 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，持续SBP ≥ 140 mmHg和（或）DBP ≥ 90 mmHg需降压治疗，血压控制于 < 140/90 mmHg。（1B级）
• 尿白蛋白排泄 ≥ 30 mg/24 h的CKD合并糖尿病患者，持续SBP ≥ 130 mmHg和（或）DBP ≥ 80 mmHg，需降压治疗，血压控制于 < 130/80 mmHg。（2C级）

3.2 老年患者

• 年龄65～79岁的CKD患者，血压 ≥ 140/90 mmHg，在生活方式干预的同时需开始降压药物治疗，血压控制目标为< 140/90 mmHg，有白蛋白尿者推荐血压降至130/80 mmHg左右。（无分级）

• 年龄 ≥ 80 岁的CKD 患者，血压 ≥ 150/90 mmHg，可开始降压药物治疗，血压控制目标为 < 150/90 mmHg，如能耐受，可将血压控制于 < 140/90 mmHg。（无分级）

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3.3 血液透析患者

• 建议血液透析患者血压控制目标为诊室透析前血压60岁以下< 140/90 mmHg，60岁及以上< 160/90 mmHg。（2C级）

3.4 腹膜透析患者

• 建议腹膜透析患者持续控制血压 < 140/90 mmHg。（2C级）

3.5 肾移植患者

• 合并高血压的肾移植患者持续SBP ≥ 130 mmHg和（或）DBP ≥ 80 mmHg需启动降压治疗；无论有无白蛋白尿，血压均应 < 130/80 mmHg。（2C级）

三、CKD合并高血压患

者的治疗措施

1、非药物治疗

• 建议CKD 合并高血压患者限制饮食中钠的摄入 < 2.3 g/d（食盐摄入量 < 6 g/d），其中维持性血液透析患者建议限制饮食中钠的摄入 < 2.0 g/d，但对于失钠型肾病患者不必限制钠摄入。（2C级）

• 建议患有高血压的非透析CKD患者每周可进行150 min的中等强度体力活动（以有氧运动为主），或者达到与其心血管系统和身体耐受性相适应的水平。（2C级）

2、药物治疗

2.1 降压药物使用的基本原则

• 推荐使用降压药应从标准剂量起始。（1A级）
• 推荐根据血压分级和心血管风险分层决定起始药物选择单药或联合治疗。（1A级）
• 推荐优先使用长效降压药物。（1A级）

• 推荐根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性，以及患者个人意愿或长期承受能力，个体化选择适合患者的降压药物。（1B级）

2.2 联合治疗

• 对于CKD 合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI或ARB联用CCB（A+C）、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂［eGFR < 30 ml·min-1·(1.73 m2)-1时使用袢利尿剂］（A+D）。（1A级）
• 如果两药联合使用血压未能控制，则推荐使用ACEI或ARB、CCB、利尿剂三药联合。（1B级）
• 如果三药联合仍不能控制血压，在没有禁忌的情况下，推荐加用螺内酯（25～50 mg/d，需注意警惕高钾血症的风险）或其他降压药（其他利尿剂、α受体阻滞剂或β受体阻滞剂）。（1B级）
• 不推荐两种RASi联用。（1A级）
• 对于合并或不合并糖尿病的CKD患者，推荐避免ACEI或ARB与直接肾素抑制剂联合使用。（1B级）

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2.3 CKD 合并高血压中特殊人群的个体化治疗（优化治疗）

2.3.1 老年患者

• 应用ACEI或ARB，建议从小剂量开始，对于高血压合并糖尿病肾病者，用至可耐受最大剂量。（2C级）

• CKD 3、4期的患者使用ACEI或ARB时，建议初始剂量减半，严密监测血钾、血肌酐和eGFR并及时调整药物剂量和剂型。（2C级）

• 对于有明显肾功能异常和盐敏感性高血压患者，推荐应用CCB。（1C级）

• 容量负荷过重的CKD患者，CKD 4、5期患者推荐应用袢利尿剂（如呋塞米）。（1C级）

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2.3.2 围透析期及维持性血液透析患者

• 建议围透析期CKD 患者血压控制目标为 <140/90 mmHg，合并糖尿病患者如耐受，建议控制血压为 ≤ 130/80 mmHg。（2B级）
• 维持性血液透析患者高血压控制的基础是减少盐摄入量和适当的干体重控制。（2C级）

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2.3.3 腹膜透析患者

• 建议腹膜透析合并高血压患者，首先需对残余肾功能和腹膜功能进行评估，对有残余肾功能的患者，使用袢利尿剂有助于减轻水钠潴留；对于残余肾功能丧失者，可以强化腹膜透析，增加葡萄糖透析液的浓度以及适当使用艾考糊精透析液。（未分级）

2.3.4 肾移植患者

• 推荐肾移植合并高血压患者使用二氢吡啶类CCB或ARB作为一线降压药。（1C级）

2.3.5 CKD合并痛风患者

• CKD合并痛风的高血压患者在避免高嘌呤饮食基础上，推荐优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药。（1C级）
• 建议CKD合并痛风患者依据肾功能情况选择降尿酸药物，将血尿酸控制在目标范围内有助于高血压的管理。（2C级）

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参考文献：