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 导读 

2018年12月，《中国高血压防治指南》正式出版发行，关于高血压的降压目标、危险分层、调脂治疗等做了一些更新，上期划重点，我们主要学习了高血压防治指南的诊治篇，今天就接下来学习指南中的特殊人群高血压的处理。     

1  老年高血压

65～79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗（Ⅰ，A），≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗（Ⅱa，B）；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗（Ⅱa，B）。

65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg（Ⅱa，B）。

2  儿童与青少年高血压

建议从3岁起测量血压；选择合适尺寸袖带对准确测量儿童血压至关重要，多数≥12岁儿童可使用成人袖带。

儿童高血压的诊断根据三次非同日的血压水平进行，三次SBP和（或）DBP均≥P95时诊断为高血压；但一次的SBP和（或）DBP达到2级高血压分界点时，即可诊断为高血压。

对1级高血压，强调积极的生活方式干预；对2级高血压的药物治疗从小剂量和单一用药开始，个体化调整治疗方案和治疗时限。

3  妊娠高血压

对于妊娠高血压患者，推荐血压≥150/100 mmHg时启动药物治疗，治疗目标为150/100 mmHg以下（Ⅱb，C）。

如无蛋白尿及其他靶器官损伤存在，也可考虑≥160/110 mmHg时启动药物治疗（Ⅰ，C）。

妊娠合并轻度高血压时，强调非药物治疗，并积极监测血压、定期复查尿常规等相关检查。

4  高血压伴脑卒中

病情稳定的脑卒中患者，血压≥140/90 mmHg时应启动降压治疗，降压目标为＜140/90 mmHg（Ⅱa，B）。

急性缺血性卒中并准备溶栓者的血压应控制在＜180/110 mmHg。

急性脑出血的降压治疗：SBP＞220 mmHg时，应积极使用静脉降压药物降低血压。患者SBP＞180 mmHg时，可使用静脉降压药物控制血压，160/90 mmHg可作为参考的降压目标值（Ⅱb，B）。

 

5  高血压伴冠心病

推荐＜140/90 mmHg作为合并冠心病的高血压患者的降压目标（Ⅰ，A），如能耐受，可降至＜130/80 mmHg（Ⅱa，B），应注意DBP不宜降得过低（Ⅱb，C）。

稳定性心绞痛的降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB（Ⅰ，A）。

6  高血压合并心力衰竭

对于高血压合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为＜130/80 mmHg（Ⅰ，C）。

高血压合并慢性射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）首先推荐应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）。

7  高血压伴肾脏疾病

慢性肾脏病（CKD）患者的降压目标：无白蛋白尿者为＜140/90 mmHg（Ⅰ，A），有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。

建议18～60岁的CKD合并高血压患者在≥140/90 mmHg时启动药物降压治疗（Ⅰ，A）。

CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（Ⅱa）或ARB（Ⅱb），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用（Ⅰ，A）。

8  高血压合并糖尿病

建议糖尿病患者的降压目标为＜130/80 mmHg（Ⅱa，B）。

SBP在130～139 mmHg或者DBP在80～89 mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，应采用药物治疗。

血压≥140/90 mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗。伴微量白蛋白尿的患者应该立即使用药物治疗（Ⅰ，A）。

首先考虑使用ACEI或ARB；如需联合用药，应以ACEI或ARB为基础（Ⅰ，A）。

9  外周动脉疾病的降压治疗

下肢动脉疾病伴高血压的患者血压应控制在＜140/90 mmHg。

CCB、ACEI或ARB，应首先选用，选择性b1受体阻滞剂治疗外周动脉疾病（PAD）并非禁忌，利尿剂一般不推荐应用。

10  难治性高血压

确定患者是否属于难治性高血压常需配合采用诊室外血压测量。

要寻找影响血压控制不良的原因和并存的疾病因素。

推荐选择常规剂量的RAS抑制剂 CCB 噻嗪类利尿剂，也可根据患者特点和耐受性考虑增加各药物的剂量，应达到全剂量。

11  高血压急症和亚急症

高血压急症的治疗：初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。如果可耐受这样的血压水平，在以后24～48小时逐步降压达到正常水平。

高血压亚急症的治疗：在24～48小时将血压缓慢降至160/100 mmHg。没有证据说明紧急降压治疗可以改善预后。许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制。

12  围术期高血压的血压管理

术前服用β受体阻滞剂和CCB可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB。

年龄＜60岁患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病，SBP应＜150 mmHg；高龄患者（＞80岁），SBP应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、慢性肾病，血压控制目标＜140/90 mmHg。

13  高血压的社区规范化管理

及时检出高血压是防治的第一步。如无条件进行人群筛查可建立“首诊测血压”机制及提供其他机会性测血压的条件。

14  继发性高血压

新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。

难治性高血压应考虑继发性高血压的可能性，必要时建议到相关专科就诊。

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