王鸿懿教授：高血压合并慢性肾病患者的管理

编者按：2019中国高血压大会暨中国医师协会高血压专业委员会年会已在北京国家会议中心举办。会上多位大咖发表精彩报告，为与会者带来药物治疗领域的前沿内容。北京大学人民医院王鸿懿教授做客高血压基层培训论坛，为与会者阐述高血压合并慢性肾病（CKD）患者管理的理论基础和实践经验。

为什么要关注CKD的血压管理？

CKD是指患者出现肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，有或无GFR下降，可表现为病理学检查异常或肾损伤（包括血、尿成分异常或影像学检查异常），对于GFR＜60 ml/min/1.73 m²≥3个月的患者，无论有无肾脏损伤证据均可判断为CKD。

我国CKD患者基数大，患病人数近1.2亿。分析肾衰竭的病因构成，除肾小球肾病（57.4%）、糖尿病（16.4%）外，高血压占10.5%，已成为第三大病因。

高血压是CKD发病/进展的重要危险因素，高血压伤害肾脏，肾脏损害进而使血压更难以控制，恶性循环，最终造成肾衰竭。

根据Raverra M等对22 610例患者的血压、蛋白尿排泄与CKD进展相关性为期2.2年的随访研究，患者的血压越高，CKD进展风险越高，对于蛋白尿排泄≥1 g/天的CKD患者，血压升高所致CKD风险增加更显著。Bakris等的研究显示，严格控制血压可延缓CKD肾功能进展，其中，控制血压＜140/90 mm Hg，GFR下降速度约5 ml/min/年，控制血压＜130/85 mm Hg，GFR下降约2 ml/min/年。

CKD血压管理的目的

纵观肾脏损害的自然进程可见，白蛋白尿是肾脏损害的早期标志，终末期肾病不可逆转。

2002年KDOQI指南将CKD分为五级：

1级，肾损伤GFR正常或GFR↑，GFR≥90 ml/min/1.73 m²；2级，肾损伤轻度GFR↓，60≤GFR≤89 ml/min/1.73 m²；3级，肾损伤中度GFR↓，30≤GFR≤59 ml/min/1.73 m²；4级，肾损伤重度GFR↓，15≤GFR≤29 ml/min/1.73 m²；5级，肾衰竭，GFR＜15 ml/min/1.73 m²。

2012年KDIGO指南对CKD分级进一步细分，分为6级，将3级细化为3a和3b级，并结合蛋白尿水平综合评估风险程度，详情如下。

如上图，KDIGO指南还对不同级别CKD给予相应临床处理推荐意见。其中，1、2级CKD患者应控制危险因素，延缓肾病进展，3a、3b级CKD患者应延缓或逆转损害，评估和治疗并发症，4级CKD患者应预防事件发生，5级CKD患者应减少致残致死。

CKD血压管理的目标

不同指南针对高血压合并CKD患者的血压控制目标有不同意见。2017版AHA指南建议降血压控制在130/80 mm Hg以下，2018版ESH/ESC指南建议将血压控制在130~139/70~79 mm Hg，2018版中国指南建议无蛋白尿（ACR＜30 mg/g）的人群将血压控制在140/90 mm Hg以下，有蛋白尿的人群将血压控制在130/80 mm Hg以下。

Upadhyay A等进行系统评价的结果显示，对于非糖尿病CKD患者，强化降压不会带来进一步获益。其中，CKD患者的RCT系统综述中没有明确证据显示降压至125~130/75~80 mm Hg能带来优于140/90 mm Hg的临床获益。仅低质量的证据提示，对于蛋白尿300 mg/24小时以上的患者，强化降压治疗或许有利。此外，针对1950~2011年的CKD患者降压治疗RCT的荟萃分析结果显示，强化降压治疗能使合并蛋白尿的CKD患者肾衰竭风险降低27%，但对不合并蛋白尿的CKD患者肾衰竭风险没有影响。

CKD血压管理策略

2017版AHA指南建议CKD合并高血压的成人患者，目标血压＜130/80 mm Hg，CKD≥3级或1~2级合并蛋白尿（≥300 mg/天）的患者，使用ACEI类药物可延缓肾病进展（IIa），ACEI类药物不耐受可选用ARB类药物（IIb）。

2018版ESC/ESH指南对高血压伴CKD治疗策略作出如下推荐，伴糖尿病或非糖尿病肾病患者，诊室血压≥140/90 mm Hg应给予生活方式干预及药物降压治疗（I，A）；伴糖尿病或非糖尿病肾病患者的收缩压目标值＜130~139 mm Hg（I，A）；应根据患者的耐受性、药物对肾功能和电解质的影响给予个体化治疗（IIa，C）；合并微量白蛋白尿及蛋白尿的高血压患者治疗方案应包含RAS抑制剂（I，A）；推荐将RAS抑制剂联合利尿剂/CCB作为起始治疗方案（I，A）；不推荐两种RAS阻断剂联合使用（III，A）。

根据2018版中国高血压指南中对高血压伴肾脏疾病患者的推荐意见，CKD患者的降压目标，无蛋白尿者为＜140/90 mm Hg（I，A），有蛋白尿者为＜130/80 mm Hg（IIa，B）；建议18~60岁CKD合并高血压的患者在血压≥140/90 mm Hg时启动药物降压治疗（I，A）；CKD合并高血压患者的初始降压治疗应包括一种ACEI（IIa）或ARB（IIb）类药物，单独或联合其他降压药物治疗，但不建议ACEI和ARB两药联合使用。