慢性肾病患者如何管理血压？4个用药原则很关键！

*仅供医学专业人士阅读参考

早期诊治不可忽视！

 

肾功能损害患者的血压管理是临床上常遇到的问题，经过研究发现，高血压是我国终末期肾脏病的第三大重要原因（占比为7％），前两大原因为肾小球疾病（45.9％）和糖尿病（21.4％）^[1]。可见肾性高血压疾病及高血压是危害肾脏健康不可小觑的因素。

第23届中国高血压年会暨国际高血压及相关疾病学术研讨会上，遵义医科大学商黔惠教授带来了肾功能损害患者的血压管理相关知识分享。

早期评估肾功能损害，看这两个指标

临床上常规的肾功能损害评估指标为尿素和肌酐，但是在肾小球滤过率（GFR）降低50％以下时，血清尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）浓度才明显升高，患者一旦出现临床表现或是肾脏常规检查发现异常，肾功能很难逆转。

因此血清BUN和Cr不能早期反映肾脏损害情况，但早期发现肾功能损害对高血压肾损害的治疗和预后有重要意义，那么有哪些敏感指标可以早期检测出肾功能损害呢？

• 《2018欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲高血压学会（ESH）动脉高血压管理指南》明确地指出，估算的肾小球滤过率（eGFR）可作为早期肾功能损害的评估依据，同时可以作为肾功能损害程度分级的指标^[2]。

表1：慢性肾脏病根据GFR分期

• 微量白蛋白尿也是早期肾功能损害的评估依据之一。指南指出，若24h尿中测得30-300mg微量白蛋白，或者随机尿中微量白蛋白与肌酐的比值为30-300mg/g，即可诊断为微量白蛋白尿。

我国《慢性肾脏病（CKD）筛查诊断及防治指南（2017）》对肾脏病的第3期进行了细化：处于3a期以上的患者，如果给予积极正确的治疗，肾功能损害是可以逆转的，因此早期积极干预治疗高血压具有重大的意义^[1]。

肾功能损害患者的血压如何管理？

肾功能损害与高血压之间是一种互为因果，相互促进的关系，二者最终的共同结局都是心血管疾病发生率和死亡风险的增加。我国的一项研究调查发现，终末期CKD患者中高血压患病率达到了91％。而《美国国家健康与营养调查》的统计则显示，终末期CKD患者高血压患病率为97.5％，可见晚期CKD患者的高血压患病率是相当普遍的。

▌ 血压控制目标

表2：血压控制目标

《2021 KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的血压管理》中提出，若满足采用标准化真实血压测量以及使用了最高批准耐受剂量的肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂这两个条件，则推荐血压控制目标为＜120mmHg^[3]。相较于根据KDIGO指南提出的强化降压目标，《中国高血压防治指南（2018年修订版）》对高血压伴CKD患者的推荐降压目标为：无白蛋白尿者为＜140/90mmHg，有白蛋白尿者为＜130/80mmHg。

《2018 ESC/ESH动脉高血压管理指南》建议，18-60岁的CKD合并高血压患者在血压≥140/90mmHg时启动药物治疗；而＞60岁的CKD合并高血压患者在血压≥150/90mmHg时启动药物治疗。

▌ 血压达标方式

• 在患者能耐受的情况下，推荐尽早血压达标，并坚持长期达标；

• 评估血压是否达标的治疗时间为2-4周；治疗耐受性差或者高龄老年人的血压达标时间可适当延长。

• 若血压达标则维持治疗；

• 若血压未能达标，需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药，及时调整降压用药方案。

• 当使用降压药治疗CKD患者时，应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。

• 初始降压治疗应包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用。

CKD患者的降压药物治疗

关于高血压伴CKD患者的治疗这部分内容，商黔惠教授主要对指南推荐的药物治疗部分进行了总结分享。

 

CKD患者的降压药物应用原则

 

2019年《中国高血压防治指南》提出，ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂这五类降压药都可以作为初始选择药物。

 

▌ ACEI/ARB类降压药

ACEI/ARB类降压药可作为优先的降压药物推荐，因为其具有降压、降低蛋白尿，以及延缓肾功能减退的作用，有证据显示ACEI/ARB类降压药是五类降压药中唯一有改善CKD患者肾脏预后作用的药物。

但是使用ACEI/ARB类降压药时需要注意的是，GFR＜45ml/min的患者应该从小剂量开始使用；当患者的GFR＜30ml/min时，ACEI/ARB类降压药仍具有肾脏保护作用，不一定需要终止用药。

 

用药后1-2周需要检测血肌酐浓度，血肌酐较基础值升高30％时仍可谨慎使用，超过30％时可考虑减量或停药。

 

▌ CCB类降压药

二氢吡啶类和非二氢吡啶类CCB降压药的肾脏保护能力主要是依赖其降压作用，对于GFR＞30ml/（min·1.73m²）（CKD1-3期）患者，噻嗪类利尿剂有效；GFR＜30ml/（min·1.73m²）（CKD4-5期）患者可加用襻利尿剂。

 

所以对于有蛋白尿的CKD高血压患者，首选ACEI或ARB类降压药；而无蛋白尿的CKD高血压患者，则可选择ACEI、ARB或CCB类降压药等。

 

▌ α/β受体阻滞剂

α/β受体阻滞剂可以发挥心肾保护作用，应用于不同时期CKD患者的降压治疗。

 

▌ 终末期肾病透析患者的降压治疗

终末期肾病透析患者的降压治疗应考虑到部分患者表现为难治性高血压，需要多种降压药联合应用。

血液透析患者使用RAS抑制剂应尤其注意检测血钾和肌酐的水平，并且降压药物剂量应该考虑到血流动力学变化，以及透析对药物的清除情况而进行调整。需要注意的是二氢吡啶类CCB药物不会受到血液透析的影响而被清除，可作为透析患者的优选降压药。

小结

1、eGFR可评估肾功能的损伤程度，影响血压管理的决策和药物选择，是肾功能损害评估的核心指标；

2、微量白蛋白尿可影响启动降压、血压目标值决策及药物选择，是肾功能损害评估的重要指标；

3、ACEI或ARB类降压药可以改善肾病患者的预后，可作为五大降压药物的优选；

4、CCB类降压药是血液透析患者优选降压药。

参考文献：

[1]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南（2018年版）[J]《心脑血管病防治》2019年19卷1期1-44页.

[1]Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH)[J]. J Hypertens, 2018, 36(10): 1953-2041.

[2]Cheung AK, Chang TI, Cushman WC, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease[J]. Kidney Int, 2021, 99(3): 559-569.

本文来源：医学界肾病频道