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2010-01-06
北京大学人民医院心脏中心 孙宁玲
在新中国成立60年的甲子之年，遥想高血压领域的发展也恰恰是一个甲子之际。当一段历史深藏自己的感情，尘封自己的记忆，甚至掩埋自己真实行踪的时候，那些属于历史的影像和言行就变得尤为真实。在我们回首半个多世纪来与高血压斗争的历史，人们对高血压的认识经历了从最初的与年龄相关的生理现象到心血管事件的危险因素的过程，不难看出，高血压似乎正抽离仅是危险因素的禁锢，而转向了将血压升高作为一种普遍的社会现象；卫生政策的制定也更加注重提高公众的意识以及生活方式的改变，使高血压这个危险因素的代名词真正回到群体预防的行动中来。
2009年，可以说是“指南更新年”，不同国家高血压指南均在修订、更新。2009年10月，《Journal of hypertension》上发表了对2007年欧洲高血压指南的重新评价，其依据近年来临床研究所获得的结论，对高血压领域的进展进行了综合的评论和解读，这些临床研究的进展和对指南的解读更为中国高血压指南的制定和未来我国高血压防治之路提供了借鉴。
1. 目标血压与J形曲线
降压达标应达到何种标准？如何达到标准？是否真的可以最大限度地降低患者的心脑血管疾病风险？血压控制应“因人而异，因病而医”，不能千篇一律“一个目标”，也不是血压降得越低越好。
2009年发表于《Journal Hypertens》的一项荟萃分析结果显示，普通高血压患者或老年高血压患者，收缩压降至140 mmHg，即可显著降低心脑血管事件，但其中有部分研究虽然血压控制得较低，但并未显示出更多心脑血管获益。一些研究显示，血压降得过低、过快，心血管事件发生率不降反增的现象。如2009年ONTARGET研究显示，当收缩压降至≤130 mmHg时，获益主要来源于卒中的减少，而心肌梗死事件并未进一步减少，甚至还会增加。因此，血压是否降得越低越好的问题再次引起热议。在对多项研究终点事件的回顾性分析也发现，在高危患者中，当收缩压≤120 mmHg（和舒张压≤70 mmHg）时，心血管事件并未进一步下降，甚至反而有增加的趋势，也就是所谓J型曲线的问题。2009年指南的再评价仍然认为，所有高血压患者均应将血压降至140/ 90 mmHg以下，如能耐受还可降至更低一些。血压控制与年龄、临床状况、血流自动调节能力等因素均相关。
所以J型曲线的存在提醒在积极降压的同时，应避免降压过度、过快可能带来的危害，对于高危患者血压控制的底线应注意，尤其是高血压合并冠心病患者，在选择降压药物时应优先选更和缓、平稳、持久，且低血压症状发生率低的药物。
2. 药物选择的争论和思考
长期以来五类降压药物均可以作为初始降压药物，但随着研究的深入，各类药物的纷争、起落还是引起争论和思考。
⑴ β受体阻滞剂
2006年英国高血压指南将β受体阻滞剂列为四线降压药物，从而掀起β受体阻滞剂高血压治疗地位的争论。
在2009年欧洲高血压年会上，针对β受体阻断剂是否继续作为高血压治疗一线用药的问题进行了激烈的讨论。欧洲高血压指南虽然认为β受体阻滞剂作为降压药物使用时，特别是与其他种类降压药物联合治疗时，获益方面有一定局限性，但其在冠心病、慢性心力衰竭以及心律失常的治疗中仍具有优势，所以仍应将β受体阻滞剂作为高血压的一线药物。
⑵ 利尿剂
Messerli教授明确指出，氢氯噻嗪压疗效并不优于其他降压药物，如果加量还会带来严重的不良反应，所以不应再推荐为一线药物。关于指南再评价的文章在肯定利尿剂降压疗效的同时也指出，利尿剂与β受体阻滞剂联合应用耐受性最差。
2009年《新英格兰医学杂志》刊登综述，指出大剂量噻嗪类利尿剂在长期治疗中可导致3%~4%新发糖尿病，5%~7%患者胆固醇水平增高。但氢氯噻嗪与氯噻酮以及吲哒帕胺之间存在明显不同，HYVET研究应用吲哒帕胺获得较好的临床预后。
该文结论中强调：利尿剂是一种复杂降压药物，在降压和减少心血管风险方面具有长期获益的效果，在治疗中假如能恰当的注意、合理的选择、监测不良反应情况下，以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压达标率。
⑶ 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）2009年所带来的结果似乎有些失落，反而是更多疑问和讨论。2009年，Messerli等的Mata 分析显示，ARB类药物预防卒中有一定疗效，但预防心肌梗死的疗效不如其他类药物。PROFESS研究以ARB（替米沙坦）和安慰剂比较，在降低了3.8/2.0 mmHg血压的同时，并未带来更多卒中的获益。无独有偶，在TRANSAND研究中，对于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）不耐受的高血压患者应用替米沙坦，与安慰剂比较多降了4.0/2.2 mmHg的血压，同样未带来更多硬终点的获益。
我们不得不思考如何定义降压获益的问题。但从2009年公布的ACTIVE I 的研究中可看到：厄贝沙坦治疗获益仍是明显的。应清楚地看到，在近期公布的接受ARB临床试验的患者中均接受了强化的其他药物治疗，在强化治疗的基础上继续接受ARB治疗的患者尽管一些硬终点与对照组相比是一致，但二级终点却出现显著的益处（心力衰竭的下降和脑卒中的降低）。目前，ARB突出卓越的安全性保证了高危患者长期治疗的依从性。
⑷ 钙拮抗剂（CCB）
鉴于苯磺酸氨氯地平的长血浆半衰期的特性以及抗动脉硬化的优势，得以使血压平稳缓慢下降，因此不论是单独药物应用还是联合ACEI治疗，不仅显示出疗效的优势，还体现了降低心脑血管事件的优势。2009年公布的AAA研究57周的治疗结果显示，苯磺酸氨氯地平在抑制早期动脉粥样硬化进展中明显好于氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦在内的ARB。
2009年更新的日本高血压指南强调：长效氨氯地平半衰期最长，作用持久、不良反应少，不影响交感神经活性、不影响血糖、血脂或电解质代谢。
此外，具有高血压的冠心病患者采用硝苯地平控释片治疗降低终点事件的优势明显。脑卒中是我国高血压患者最主要的并发症，人群普遍盐敏感性高、老年患者比例较高，长效CCB降压疗效确切，能更好地预防卒中。
3. 合理、优化联合用药
由于高血压患者的血压管理越来越趋于合理，最佳的联合降压方案的探索也不断浮出水面。
⑴ ACEI联合ARB非理性化
ACEI与ARB的联合治疗，由于RAAS的双重阻断，理论上可以带来更强的降压效果以及更好的双重RAAS阻断，还可能带来更多心脑血管的保护作用。然而ONTARGET研究结果公布，让人期待的双重RAAS阻断的联合治疗方案并没有带来预期的降低心血管事件获益，反而增加了肾脏事件的风险。心内科和肾脏科的专家对这一结果进行过激烈的讨论并作出各种诠释。2009年的加拿大高血压指南指出：除非特殊的需要，不应该选用ARB与ACEI的联合方案。
⑵ RAAS联合CCB更趋于合理
ACCOMPOLSIH研究公布，CCB（氨氯地平）与ACEI（贝那普利）联用明显优于贝那普利与氢氯噻嗪联合方案，并显著降低患者心血管事件20%，降低致死或非致死性心肌梗死风险22%。两类不同药物的优势互补，不仅降压作用协同，而且抗动脉硬化作用以及器官保护作用协同，并将不良反应降至最低。这对于我国高血压患者，此方案可使更多的患者达标，获得心脑血管事件降低的益处。
⑶ ARB 联合利尿剂，体现互补
各类指南均推荐：ARB联合低剂量利尿剂。对于顽固高血压以及老年高血压患者此方案是重要选择，此方案尽管在ACCOMPOLSIH研究中与CCB+ACEI比较未显示出明显的优势，但在LIFE和VALUE研究中看到其降压和改善终点的部分益处，目前更多的ARB+低剂量利尿剂的联合已经组成固定复方，这些固定复方疗效好、使用方便，依从性好。
4. 突出目标和整体观念
如何坚持有中国特色的高血压防治策略，最大限度的减少总体心脑血管事件的发生和发展，促进心脑血管事件“拐点”早日出现，是我国心脑血管病防控亟待解决的战略问题。
⑴ 明确降压治疗目标
针对不同的患者群，应采用个体化的目标血压值。所能接受的目标血压值应是，既可以获得最大的心脑血管保护的益处，又不会带来更多的副作用。尽管目前指南均建议，合并糖尿病或心脑血管病的高血压患者应将收缩压降至130 mm Hg以下，但目前公布试验能达到该目标的极少，一些事后分析显示J型曲线的存在，这种J点低限值在120/70 mmHg以下，有效的治疗窗很局限。流行病显示，血压越低，心血管事件风险越低，并未发现J型曲线。但在高危人群则出现了J型曲线。
不同的结果给出启示：高血压伴发疾病之间存在着差别，J型曲线的存在可能与患者自身和疾病状态有关，如冠心病患者，老年患者，降压速度过快，舒张压降幅过大可能会带来反射性的交感激活，灌注不足等问题。因此，针对不同合并疾病以及不同心血管风险水平的高血压患者，需要分层制订降压策略及目标。
⑵ 应注重整体危险的管理和控制
欧洲高血压指南强调：高血压患者的整体危险因素的评估和管理，在严格控制和管理血压的同时，综合管理患者的生活方式。在此基础上，血糖、血脂、吸烟等综合危险因素的全面控制可以带来更多的心脑血管获益。ASCOT-LLA研究显示：CCB+他汀类药物的固定复方，为多重危险因素的简单治疗开拓了思路。
研究证实，在严格的管理血压的同时关注其他危险因素进行综合的管理是高血压综合防治的趋势。
⑶ 从指南到实践的医疗模式转变
每一个临床研究的公布，每一部指南的出台均见证了领域的发展，凝练既往循证证据的精华，同时也指明未来发展的方向。对于我国这样一个心脑血管疾病高发的国家，新研究、新指南固然可提供更多证据，但如何从指南到临床，从理论到实践，对于我国2亿高血压患者显得尤为重要。
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