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刘梅林 教授 北京大学第一医院 老年病内科 医学博士，主任医师。现任中国医师协会心血管内科医师分会常委、副会长，中国老年学和老年医学学会心脑血管专业委员会副主任委员、总干事，中华医学会心血管病学分会常委，北京医学会心血管专业委员会副主任委员，北京医师学会心血管分会副会长，中国老年医学会高血压分会副会长。 高血压是导致心脑血管疾病的独立危险因素，是导致脑卒中、心肌梗死、心力衰竭和慢性肾脏病等疾病的重要原因，是老年人致死、致残的重要原因。降压治疗显著降低心脑血管事件的发生率及死亡率。 在中国高血压防治指南2010版、老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2008版，2011版）颁布后，多个国家与地区对高血压诊断与治疗指南进行了更新，各大指南对老年高血压患者的降压目标值不尽相同，引起了对降压治疗目标的关注和争议。 2017版老年高血压诊治中国专家共识应时而生 基于近年老年高血压领域新的临床研究证据，结合我国的临床研究证据和流行病学特点，在2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（以下简称“共识”）的基础上进行了更新，于2017年11月在《中华内科杂志》发表，旨在促进和规范我国老年高血压的防治工作。 老年高血压的定义和特点 本共识继续沿用2011版“共识”对老年高血压的定义和特点描述。 年龄≥65岁，血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压（SBP）≥140 mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg，定义为老年高血压。 老年高血压的特点包括：1、SBP增高，脉压增大；2、血压波动大；3、常见血压昼夜节律异常；4、白大衣高血压增多；5、假性高血压增多。其特点与老年动脉硬化性血管壁僵硬增加及血压调节中枢功能减退有关。 此外，老年高血压常和冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等多种疾病并存。如果血压控制不理想，更易发生靶器官损害。 降压治疗目标 老年高血压的主要治疗目标是保护靶器官，最大限度降低心脑血管事件和死亡的风险。 ≥65岁老年人推荐血压控制目标＜150/90 mmHg，若能够耐受可降低至140/90 mmHg以下。 对于SBP在140~149 mmHg的老年患者，可考虑使用降压药物治疗。在治疗过程中需监测血压变化以及有无心、脑、肾灌注不足的临床表现。 合并疾病的降压目标及药物选择 “共识”强调对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，建议采取个体化、分级达标的治疗策略： 首先，将血压降低至<150/90 mmHg，耐受良好者可降低至<140/90 mmHg。 对于年龄<80岁且一般状况好、能耐受降压的老年患者，可降至<130/80 mmHg。 ≥80岁的患者，建议降至<150/90 mmHg，如能耐受降压治疗，可降至<140/90 mmHg。 由于我国老年人卒中患病率远高于西方人群，降压治疗对预防卒中尤为重要。对于有症状的颈动脉狭窄患者，降压治疗应慎重，不应过快过度降低血压，如能耐受可降至<140/90 mmHg。 过度降压不利于各重要脏器的血流灌注，增加了老年人晕厥、跌倒、骨折和死亡的风险。 1、急性缺血性卒中发病1周内降压需谨慎，若血压持续升高≥200/100 mmHg，可使用降压药物缓慢降压。 2、急性缺血性卒中拟溶栓治疗时，血压应控制在180/100 mmHg。 3、急性缺血性卒中，如患者病情平稳，血压持续＞140/90 mmHg，可于卒中发病数天后恢复发病前使用的降压药物或启动降压药物治疗。 4、缺血性卒中血压长期控制目标为＜140/90 mmHg，近期腔隙性脑梗死患者的血压可控制在＜130/80 mmHg。 5、急性脑出血早期积极降压可能改善预后，如无禁忌，血压可降至140/90 mmHg。当颅内压增高时，血压≥180/100 mmHg时给予降压治疗，目标血压为160/80 mmHg。 6、脑出血患者的血压长期控制目标＜130/80 mmHg。 血压控制目标＜140/90 mmHg，如能耐受降压治疗可降至130/80 mmHg。如无禁忌，首选β受体阻滞剂和ACEI，ACEI不能耐受时使用ARB。血压或心绞痛难以控制时，可使用CCB。 舒张压低于60 mmHg时降压应谨慎，可在密切监测下逐步达到SBP降压目标。 血压控制目标＜130/80 mmHg，高龄患者＜140/90 mmHg。如无禁忌，首选β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和醛固酮拮抗剂治疗。ACEI不能耐受时使用ARB替代。 血压控制目标<130/80 mmHg，高龄患者<140/90 mmHg。若无禁忌证，首选ACEI或ARB，从小剂量开始并监测肾功能和血钾变化。 慢性肾脏病4期（eGFR<30 ml/min/1.73m2）患者可使用CCB、袢利尿剂、α-及β-受体阻滞剂等，慎用ACEI或ARB。 血压控制目标＜140/90 mmHg，如能耐受降压治疗可降至130/80 mmHg。首选ACEI或ARB。 高龄及虚弱老年高血压患者的降压治疗 高龄老年人群，如果健康状态良好，建议血压<150/90 mmHg以内；如能够耐受，可降至<140/90 mmHg。 老年人在启动降压治疗前，应评估衰弱状态后确定个体化治疗方案。对于虚弱的老年人，应根据综合评估结果确定降压治疗方案。 由于高龄和虚弱老年患者常合并多种疾病并联合使用多种药物，容易发生药物不良反应。在强调降压达标的同时，需要注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护，避免过度降低血压。 高龄患者选择降压药物应更谨慎，从小剂量开始，尽量避免血压降低速度过快和大幅度血压波动，警惕体位性低血压与餐后低血压，根据患者对降压药的反应调整剂量或种类。 在患者能耐受降压治疗的前提下，逐渐使血压达标。若治疗过程中出现头晕、心绞痛等心、脑血管灌注不足症状时应减少降压药物剂量并寻找可能的诱因。 此外，“共识”还强调，老年高血压患者应加强综合管理，关注老年患者的特殊性。 合并血脂异常，可从他汀类药物治疗中获益；合并糖尿病的患者尽量避免使用容易发生低血糖的降糖药；心脑血管病高风险的患者，使用小剂量阿司匹林可降低心脑血管事件的风险，但应评估出血风险。 参考文献 1. 中国老年学学会心脑血管病专业委员会, 中国医师协会心血管内科医师分会. 老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）. 中华内科杂志, 2017,56（11）. |
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