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未来，个体化、联合和精准治疗将是高血压治疗的趋势。 1977年美国高血压指南（JNC1）的横空出世预示着医学界对高血压这一疾病的认识上升到了一个新的高度。在之后40余年间，各大权威机构陆续发表了适合本国人群的高血压指南，而且这些指南也随着循证医学证据不停地变化和更新。 在今天的傲美直播间中，我们请到了无锡市第二人民医院心内科副主任医师李麟分析中国人群的高血压流行现状，回顾高血压管理策略和指南的变革，并以此展望高血压诊疗模式未来的发展趋势。一同参与讨论的还有来自江阴市人民医院老干科主任医师殷泉忠以及南京军区南京总医院肾内科主任医师王金泉。笔者特将三位专家关于未来高血压治疗的见解进行整理后与大家分享。 心血管疾病（CVD）已经连续多年成为我国首位死亡原因，《中国心血管病报告2018指出》：从1990年-2018年间，我国城乡CVD死亡率总体呈上升态势；2018年中国CVD死亡率分别为农村309.33/10万，城市265.11/10万。 研究表明，高血压是我国人群心脑血管事件的首要危险因素，且我国高血压患者人数多达3.3亿。不难得出结论：CVD防治应从高血压管理开始。 虽然从1991年到2018年，高血压的知晓率、治疗率和控制率虽然有所增长，但总体仍然很低。截至2018年，我国民众的高血压知晓率依然不到50%，仅为46.9%，治疗率为40.7%，控制率更是低至15.3%。这一系列数字反映出我国高血压病情控制不佳的现状，我们仍需要在患者教育、治疗维持和持续随访等工作中不断努力。 1937年，美国心脏协会（AHA）创始人之一Paul Dudley White，认为高血压是一种代偿机制不必干预；1977年，美国第一部JNC1高血压指南面世……医学界在这40年间逐渐认识到了高血压对机体的危害。 在之后的岁月里，经历了从单纯关注降压达标到关注心血管风险的降低；从关注高血压到关注高血压合并靶器官损害/其他疾病的变革。逐渐认识到不同的降压药物心血管获益不同，提出了个体化降压目标和精准化医疗的倡议。 展望未来，高血压的预防以及治疗将是以指南为导向的综合治疗：新版指南中所有推荐都列出了证据等级及推荐级别，表明新指南更加注重循证。且在新指南所引用的文献中，发表于2007年及以后者占了2/3，充分体现了指南的制定紧跟最新研究进展的趋势。 在评估高血压时，对心血管危险分层和对无症状靶器官损害的干预越来越受到重视：将来在高血压诊疗中，对心、脑、肾、眼底和血管损伤的关注度会越来越高，从而将高血压造成的心血管风险降到最低。在考虑到不同患者存在的危险因素并进行危险程度分层后，因“危险程度”而异的血压目标值也是未来管理的趋势：“让高危患者血压更低”将会成为风险控制的重要手段 在治疗方面，未来仍会坚持以改善生活方式为基石，个体化、优化联合治疗，精准化的诊疗模式。综合考虑患者危险程度及血压值决定起始药物治疗时机，以五大类降压药物[利尿剂、β阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）]作为降压和维持治疗用药.在药物选择方面，将充分考虑到个体的异质性，由医生根据临床和人口学特征决定药物选用 表：在某些特定条件下的优选药物 鉴于联合用药降压强效但服药频次增加患者依从性相应较差的现状，单片复方制剂（SPC）在指南中被推荐的权重显著增大。SPC既可以增加血压控制率，又能提高患者的用药依从性，被2018及2019年欧洲高血压指南推荐使用。 除了传统的药物降压，降压手术及器械发展也有望成为未来趋势。2013年欧洲高血压指南提出：如果药物治疗血压不能达标，可以考虑有创性治疗措施，如肾动脉交感神经消融、压力感受器刺激等。肾脏去神经支配术是一种利用导管调节肾神经从而治疗难治性高血压的技术。 该试验已于2018年由美国FDA批准进行，是一种具有前景、短期降压有效且安全性好但仍需持久疗效和安全性数据支持的治疗高血压方法。新指南总体上未推荐基于设备的高血压的治疗，因目前上缺少长期安全性和有效性的证据。 如何看待心血管风险评估在高血压管理中的作用，目前的评估是否足够精细、精确以适应高血压诊断的发展？ 高血压的管理应是三级诊疗共同参与的过程，社区医院的医生一定要了解并掌握高血压的治疗原则，他们应是是慢病管理的中流砥柱。但目前我国普遍存在全科医生医学专业知识不够过关，诊疗及用药方案落后于指南的问题。这对于高血压的管理极为不利。 以往我们强调的都是诊疗，现如今更强调管理。目前认为，高血压的治疗是一种综合的治疗，合理管控血压并维持血压稳定是未来的发展趋势。最新的指南都引入了危险分层的概念，也建议中高危高血压患者早期启动药物及多药联合降压治疗。在这种情况下，SPC就成为了一种优选方案。 尽管我们在高血压的管理上已做了很多工作，但个人认为这些努力还远远不够。高血压的管理应从高血压发生之前开始，针对具有危险因素的人群进行早期干预。其次，在降压治疗中不仅要将血压将到目标值，平稳持久降压以及血压模式健康也非常重要。 最后，在高血压诊断后对靶器官损害和合并症的评估也是管理的关键。综上所述，高血压的精细化评估应囊括危险因素、降压模式以及靶器官损害和合并症治疗各个方面。 如今高血压诊疗模式着重强调管理，在药物选择上是否存在更好的管理模式便于全程良好干预？如今SPC已成为趋势，如何看待奥美沙坦酯氨氯地平片这一SPC的应用前景？ 对于不同人群和合并不同疾病的患者应以个性化的原则选择降压药物，同时需要考虑患者的用药意愿、经济能力、偏好以及依从性，因为良好的依从性是成功管理高血压的关键。综合上述因素考虑，应在患者足够了解疾病危害后，贴合患者的背景及用药习惯，遵循指南推荐优选用药，优先考虑SPC增加患者依从性以达到全程良好干预的目的。 奥美沙坦酯氨氯地平片作为最新一代ARB与CCB的组合，是医生对抗高血压的又一致命武器，希望这一利器早日进入各地慢性病报销药物列表中，为患者带来更多获益。 SPC相比自由联合和单药治疗，可以大大提高患者治疗的依从性，进一步提高早期血压达标率，从而大大减少高血压带来的靶器官损害和心血管事件风险。在SPC中，我们通常会选用ARB/ACEI与利尿剂或CCB联合的制剂。在ARB CCB的配伍中，奥美沙坦酯氨氯地平片具有高效平稳降压，副反应少且不影响心脏的优势，我相信这也是未来高血压药物治疗中SPC用药的趋势。我个人在处方的时候也很青睐ARB CCB组合的SPC。对于奥美沙坦酯氨氯地平片，我期待它可以早日进入医保，让广大高血压患者享受到更好的药物治疗方案。 进行高血压管理，首先要取得患者的配合和理解，从症状驱动的血压改善向目标和把器官保护驱动的血压改善转变。其次，要在生活方式上积极干预，当生活方式干预无效以及合并肥胖、糖尿病和肾脏病时及早进行联合药物治疗，尽早实现早期血压达标及控制。 目前SPC已经成为治疗趋势，不仅降压效果好，而且性价比很高，可以减轻患者的用药负担。在ARB CCB的配伍中，奥美沙坦酯氨氯地平片在机制上互补，效果持久，有心脏和肾脏双重保护作用。 |
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