|
*仅供医学专业人士阅读参考 针对中国人群，该如何有效管理血压、血脂等心血管危险因素？ 为进一步促进我国心血管疾病的诊疗发展，2022年1月28日，“云端对话，共话'心’期五”——心血管疾病预防临床实践诊治研讨会在线上顺利召开。本次会议由北京大学第一医院刘梅林教授、福建医科大学附属第一医院林金秀教授担任主持。 在本次会议上，中国医学科学院阜外医院王增武教授从《2021 欧洲心脏病学会（ESC）心血管疾病预防临床实践指南》（以下简称《21年20ESC指南》）出发，对血压、血脂两大心血管危险因素在心血管疾病预防中的作用进行了全面深入的讲解。 王增武教授首先指出，《中国心血管健康与疾病报告2020概要》显示，我国心血管疾病患者人数约3.30亿，其死亡率高于肿瘤及其他疾病，并呈持续上升趋势。无论是城市还是农村，心血管疾病占死因比例均较高，分别为43.81%和46.66%。 但王增武教授强调，面对我国心血管疾病管理现状，更重要的是如何去改善。 《21年20ESC指南》的重磅发布，可谓是“他山之石，可以攻玉”，为我国心血管疾病的预防提供重要参考。《21年20ESC指南》较2016年版本有了较大更新，尤其在心血管危险因素筛查、风险评估以及生活方式干预等方面有着多处调整。那么究竟该如何管理心血管危险因素呢？ 王增武教授指出现阶段我国成年人血脂异常知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平。对此，《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》及《血脂异常基层诊疗指南（2019年）》均强调他汀类药物是血脂异常治疗的基石，指出他汀类药物疗效较好、不良反应少、可降低总死亡率，目前联合调脂方案也多由他汀类与另一种作用机制不同的调脂药组成，发挥协同增效的作用。 《21年20ESC指南》同样推荐他汀作为降脂优选，并建议使用最大耐受剂量的高强度他汀类药物，以达到为特定风险组设定的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标，如对于确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者，建议将LDL-C降至<1.4 mmol/L（55 mg/dL）且较基线降低≥50%，另外针对年龄<70岁的极高危表面健康人群、年龄<70岁的高危表面健康人群、2型糖尿病极高危患者以及>40岁的2型糖尿病高危患者，指南均给出了强化降脂建议（表1）。 表1 《21年20ESC指南》降脂目标
但值得注意的是，多项指南都强调中国/亚裔患者与白人患者对他汀药物的耐受程度不一。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》就指出，建议临床上起始应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量（Ⅰ类推荐，B 级证据）。 王增武教授认为中国患者的起始血脂治疗药物可优选中等强度他汀，如普伐他汀40mg。 王增武教授指出，从药物机制角度来看，普伐他汀作为水溶性他汀，可以通过主动转运进入细胞和组织，相比脂溶性他汀，不易进入肌肉神经等非肝细胞，对肝脏、肌肉、神经产生副作用的几率小，并且与其他他汀类药物的相互作用也较小。我国《≥75岁老年患者血脂异常管理的专家共识》明确推荐，在≥75岁老年患者中，可以优先选择亲水性他汀类药物，如普伐他汀。 另外从循证证据角度来看，WOSCOPS研究、MEGA一级预防研究、APPROACH-J一级预防研究、PROSPER首个评估高危老年人群研究等均可以证明普伐他汀可以显著降低相关心血管风险。 紧接着王增武教授对血压管理策略也进行了阐述，指出《中国心血管健康与疾病报告2020概要》数据显示，我国高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为46.5%、38.1%和11.1%，这提示我国高血压管理水平亟待提高。 《21年20ESC指南》提出对于2级或以上的高血压患者，应尽早启动药物治疗，且建议所有高血压患者的血压降至<140/90 mmHg，舒张压降至<80 mmHg，并推荐多数18-69岁的高血压患者将收缩压控制在120-130 mmHg。 那该如何实现强化降压目标呢？ 《2020国际高血压学会（ISH）高血压指南》推荐单片复方制剂（SPC）作为理想治疗方案，并且血管紧张素受体阻滞剂（ARB，A）+钙离子通道阻滞剂（CCB，C）是适合大多数高血压患者的优选联合方案。《21年20ESC指南》也同样推荐A+C为大多数高血压患者的优选联合方案。 而在A+C SPC用药方案中，奥美沙坦与氨氯地平机制互补、强强联合，显示出强效、平稳降压、安全性好、患者依从性高的特点，能够显著提高血压达标率，减少心血管风险，并且具有成本效益。多项循证证据也已证明了其降压疗效。
图 1 奥美沙坦酯/氨氯地平降压效果显著 注：SBP，收缩压；DBP，舒张压
图2 奥美沙坦酯/氨氯地平可有效提高降压达标率 最后王增武教授总结到，高血压、血脂异常是心血管疾病最主要且可以控制的危险因素，管理血压和血脂能有效地降低心血管疾病发生风险。依据指南推荐以及多项循证证据，普伐他汀和奥美沙坦酯/氨氯地平的长期应用均可带来明确心血管获益，是大多数中国患者改善血压和血脂的优先之选。
图3 众专家进行讨论 在王增武教授结束讲课后，刘梅林教授、林金秀教授针对SPC和他汀类药物在中国高血压/血脂异常患者中的使用建议，和众多专家一起进行了讨论。 首先华中科技大学同济医学院附属同济医院唐家荣教授说到，对于年龄>75岁的患者来说，其不仅存在多器官功能衰退，同时还可能合并多种疾病，在用药方面需要谨慎。而普伐他汀作为水溶性他汀，对肝脏、肌肉、神经产生的副作用较少，对于老年人来说更为安全、合适。但针对存在肾功能障碍的患者，普伐他汀的使用是否会导致药物在体内蓄积，从而引发相关不良反应，唐家荣教授对此还存在疑问。 刘梅林教授对此回答到，近年来血脂和血压管理越来越受到关注，不管是从逆转斑块还是降脂疗效来看，他汀仍旧是目前临床应用最基本的降脂药物，但降脂药的不良反应问题也确实值得临床进一步关注。尤其在老年人联合用药时，要选择疗效好、副作用小、药物相互作用小的降脂药物，比如普伐他汀。但在肾功能障碍患者中的使用情况需要根据患者个体情况进行调整。 上海中医药大学附属曙光医院黄宇教授谈到，以往临床针对1级高血压患者或者血压轻度升高的患者，多采用单药治疗。但对于这类患者，临床是否可以考虑起始半剂量的SPC治疗还需进一步分析。 王增武教授对此指出，其实《年2020ISH高血压指南》就已经倡导起始小剂量SPC治疗，然后根据高血压控制水平逐步滴定调整治疗方案。从目前各大指南的推荐来看，起始半剂量的SPC基本上符合高血压治疗原则，但仍旧需要根据临床实际情况调整用药。 上海中医药大学附属普陀医院施佳教授接着说到，其实血压管理和血脂管理存在着共同之处，比如根据危险分层设定不同的治疗目标，并且近年来治疗目标的设定均越来越严格。但令人欣喜的是在血压治疗方面，SPC给我们带来了整体血压达标的提升，而随着强效降压观念的不断普及，SPC的使用率也在不断提高。 江南大学附属医院金伟东教授提出近年来随着降脂新药的不断出现，降脂目标也在不断变化，从最初降低至2.0mmol/L到降幅50%，再到《21年20ESC指南》将固定目标值和降幅作为共同降脂目标，都提示了降脂目标越来越严格。但对于基线值较高的患者来说，单靠他汀无法达到1.4mmol/L的降脂目标，这类患者该如何制定降脂目标以及用药方案呢？ 王增武教授和刘梅林教授指出，降脂目标的制定要基于危险分层。针对中国人群，考虑到安全性问题，并不提倡无理由的强化降脂。针对无法达到降脂目标的患者，推荐他汀联合其他用药，但同时还要考虑患者个体耐受情况。 最后刘梅林教授、林金秀教授总结到，作为心血管医生，要重视心血管危险因素对心血管疾病的影响，要将患者作为整体来看待。不论是血压还是血脂，在患者能够耐受的情况下，要强调强化管理，由此给患者带来更多获益。在血压方面SPC能够带来更优的心血管获益；在血脂方面针对中国人群更加强调中等剂量的他汀治疗，如果不能达标再考虑联合用药。但最重要的是要考虑患者血压、血脂的综合管理，才能为患者带来更大获益。 2024.1-SVK（XS）-会议稿-2022.1-210 |
|
|
