美国高血压指南治疗建议 - 胡卫民的博客 - 精英博客

 美国高血压指南治疗建议


1、简化治疗流程

将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。

在无强制治疗指征的 1 级高血压患者 , 推荐大多数使用噻嗪类利尿剂 , 单独或者与其他降压药物联合使用 ; 也可以使用 β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 (CCB) 、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 、血管紧张素 Ⅱ 受体拮抗剂 (ARB) 开始治疗 ;

2 级高血压患者 , 即血压水平的目标控制值在 20/10mmHg 以上 , 应该采取 2 种降压药物联合开始治疗 , 处方联合或者固定剂量联合 , 有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了 ALLHAT 、 LIFE 等临床试验和 BPLT 前瞻性荟萃分析的最新证据 , 既强调了利尿剂的基础治疗地位 , 又肯定了 CCB 、 ACEI 、 ARB 降压治疗能有效减少心、脑血管病。

需要指出 , 新指南对 CCB 和 ARB 的评价不同于 JNC 6 。 JNC 6 实际上并未对长效 CCB 治疗高血压作总体评价 ( 除了治疗老年单纯性收缩期高血压 ), 因为当时长效 CCB 治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。由于在 ALLHAT 研究中 , 长效 CCB 的安全性不仅再次得到证实 , 而且在不同的患者群 ( 冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族 ) 显示出疗效的一致性 , 因此 JNC 7 肯定了长效 CCB 的治疗地位 , 这对美国临床医师改变观点尤为重要。

对 ARB 的评价 ,JNC 6 仅将它作为不能耐受 ACEI 的时候使用 , 而 JNC 7 扩大了 ARB 可使用的对象。

由于 70% 以上高血压患者需要 2 种以上降压药物联合使用 , 新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程 , 采用联合治疗方式对高血压 2 级患者开始治疗 ; 当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全 , 避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征 ( 包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病 ) 按照循证医学原则 , 根据证据强度采取药物优先选择的原则。

2、强调收缩压控制

虽然新指南定义正常血压为 <120/80mmHg, 但是目前尚无非常充分的证据认为降压治疗后血压 <120/80mmHg 肯定比 <140/90mmHg 能获得更大的益处和安全性 , 而且较低的血压控制目标值需要耗费巨大的医疗卫生资源。因此 , 降压治疗的血压控制目标值仍然为 <140/90mmHg, 但在糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者改为 <130/80mmHg(JNC 6 指南为 <130/85mmHg) 。尽管目前血压控制目标值不很低 , 然而患者治疗后能达到此目标的比例却并不高 ; 在美国 , 约 2/3 的高血压患者未达标 , 主要是收缩压未获得控制。患者随年龄增长 , 治疗率有所提高 , 但血压控制率反而下降 , 收缩压控制率明显低于舒张压控制率。 HOT 、 ALLHAT 等重要临床试验和许多观察性资料中都显示 , 降压药物联合治疗能使 90% 的患者舒张压控制在 90mmHg 以下 , 但只有 60% 左右的患者收缩压能控制在 140mmHg 以下 , 即 “60/90 规则 ” 。美国退伍军人管理局调查结果显示 ,58% 的老年高血压患者血压未获控制 , 其中 3/4 是单纯收缩期高血压。由于收缩压比舒张压是更为重要的心血管危险因素 , 新指南十分强调降压治疗对收缩压的控制。

要点概括：

① 年龄在 50 岁以上者 , 较舒张压而言 , 收缩压大于 140mmHg 是更为重要的心血管疾病 (CVD) 危险因素。

② 当血压为 115/175mmHg 时即存在 CVD 的危险 , 血压每增加 20/10mmHg,CVD 的危险将增加 1 倍。年龄为 55 岁的血压正常者 , 其在剩余生存期内发展为高血压的危险性为 90% 。

③ 收缩压为 120 ～ 139mmHg 及舒张压为 80 ～ 89mmHg 的个体需要改善生活方式以预防 CVD 。

④ 对于多数无并发症的高血压患者 , 应使用噻嗪类利尿剂治疗 , 可单独使用或与其他降压药联合使用。某些高危情况是治疗初始即须使用其他降压药 ( 血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂、 β 受体阻断剂、钙拮抗剂 ) 的强制性适应证。

⑤ 多数高血压患者需要联用 2 种或 2 种以上的降压药 , 以达到降压目标 (<140/190mmHg, 或合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者为 <130/180mmHg) 。

⑥ 若血压超过目标血压 20/10mmHg, 应在治疗初始即联合使用 2 种药物 , 其中之一通常为噻嗪类利尿剂。

⑦ 临床医生处方的治疗药物只有在患者积极自觉地服药和建立健康的生活方式后才能获得满意的血压控制 , 而这种服药积极性来源于患者对医生的信任和既往得到的良好治疗效果。