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高血压诊断和治疗 2012年版 什么是高血压 高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征。 高血压分类 原发性高血压 90%~95% （Primary Hypertension） 继发性高血压 5%~10% （Secondary Hypertension） 原发性高血压的诊断流程及要点： 准确地测量血压→明确的诊断标准（指南）→正确的综合评估→恰当的干预治疗 高血压的诊断有赖于血压的正确测量： 诊所偶测血压——目前临床诊断高血压和分级的标准方法 家庭自测血压（HBP） 动态血压监测（ABPM） 血压计 1. 水银柱式血压计（适用于诊室血压）——最准确，但需用听诊器，需培训柯氏音听诊法，易造成水银污染。 2. 圆表式血压计（适用于流行病调研及社区）——敏感度常会改变。 3. 电子血压计（适用于家庭自测）——方便，客观，但易影响血压值的准确性。推荐使用符合国际标准的上臂式电子血压计， 不推荐腕式、指套式血压计。 每天早上6点~9点间和下午18点~21点之间各测量一次，每次测量3遍，取其平均值。 动态血压监测在诊断中的意义： 了解血压昼夜节律，识别严重高血压和排除假性高血压。 血压测量的标准： 诊室血压仍是评价高血压的主要标准≥140/90mmHg 家庭自测血压将更加普及（其标准）≥135/85mmHg 动态血压测量（ABPM）作为诊室血压的辅助手段，全天>130/80mmHg，白昼>135/85mmHg，夜间>120/70mmHg，。有助于提高高血压的诊断准确性，并识别白大衣高血压（WCH）和隐性高血压（MH）。 血压诊断的判断需要多种方法
血压标准：原发性高血压的诊断标准（2010年中国高血压防治指南）
高血压的常规检查 1. 尿常规：当尿蛋白＞0.3g/L，要考虑有早期肾脏损害。 2. 血钾测定：在未用利尿剂，当血钾＜3.5mmol/L，要除外继发性高血压（原醛）。 3. 血脂胆固醇以及血糖和肌酐的测定，当高于正常值时则应考虑高血压合并血脂、血糖紊乱和肾脏受损。 心电图：有利于左室肥厚和冠心病的诊断。 危险分层标准： 基本条件： 血压：1、2、3级——血压越高，其危险程度越高。 危险因素：是否存在吸烟、血脂异常、糖耐量受损和/或空腹血糖异常、腹型肥胖或肥胖、早发心血管疾病家族史等危险因素。 靶器官损害：左室肥厚、颈动脉内中膜厚度>0.9mm或动脉粥样斑块、、微量蛋白尿30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g等 。 伴临床疾患：心脏疾病、肾脏疾病、脑血管病、外周血管疾病、视网膜病变、糖尿病——极高危状态 删除 1. 微量白蛋白尿 2. 颈动脉超声：增厚和斑块 3. 左室肥厚：通过超声和心电图诊断 高血压的诊断要点： 1. 血压持续增高：（非同日3次测量）≥140/90mmHg 2. 有/或无高血压家族史 3. 有/或无临床症状（头痛、头晕、耳鸣、心悸等） 4. 高血压常伴有高血脂或糖尿病等疾病 5. 5年以上血压持续增高的患者常伴颈动脉内中膜增厚和动脉粥样斑块（血管损害），或心肌肥厚（心脏损害）或蛋白尿（肾脏 损害） 2009年高血压基层指南简化危险分层
高血压患者危险分层及处理原则：
五类降压药物 A：血管紧张素转化酶抑制剂ACEI、血管紧张素受体拮抗剂ARB B：β-受体阻滞剂 C：钙离子拮抗剂CCB D：利尿剂 国家基本药物（降压药物） 利尿剂（D）：双氢克尿噻12.5~50mg Qd 吲达帕胺1.5~2.5mg Qd 安体舒通（螺内酯）20~40mg Qd~Bid 呋塞米 20mg Qd β-受体阻滞剂：阿替洛尔 12.5~50mg Bid 美托洛尔25~50mg Bid 普萘洛尔 10~50mg TId 比索洛尔 5~10mg Qd 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：卡托普利12.5~25mg Bid 依那普利5~10mg Bid 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：缬沙坦 80~160mg Qd 钙离子拮抗剂（CCB）：硝苯地平普通片及缓释片 5~20mg Bid~Tid 以及控释片30mg Qd 尼群地平10~20mg Bid 氨氯地平5~10mg Qd 固定复方制剂：复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号） 适用人群： 噻嗪类利尿剂——老年高血压 β-受体阻滞剂——年轻高血压、心率快、冠心病及心力衰竭 钙离子拮抗剂（CCB）——老年高血压、单纯收缩期高血压 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）——糖尿病、肾病、心力衰竭、冠心病 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）——糖尿病、肾病、左室肥厚 利尿剂+ CCB——老年高血压患者 CCB+ACEI/ARB——糖尿病肾病、高血压伴动脉硬化 病例一： 年轻高血压 谢先生，34岁，体胖，吸烟15支/天 去年单位体检时发现血压高150/100mmHg，间断服降压药物。最高血压180/106mmHg。 近几周感觉头胀痛，在其他医院看病时测血压为154/96mmHg，给予复降片1#Bid治疗。 其父48岁时患急性心肌梗死。 BP：144/86mmHg，心率88次/分，体重指数（BMI）32.3Kg/m2，空腹血糖7.0mmol/L。 高血压的特点： 1. 年轻高血压34岁 2. 有肥胖、吸烟以及空腹血糖增高的危险因素 3. 血压在药物控制后仍未达标，血压为1级，144/86mmHg 4. 家族其父亲有早发的心肌梗死史。 临床诊断： 1. 高血压1级 高危 2. 肥胖 3. 空腹血糖受损 病例一：基本药物治疗的选择 谢先生，34岁，血压在1级（150/96mmHg）已服用复方降压片，但血压仍未达标。 选择何种降压药物： 1. ACEI：卡托普利12~25mgTid或依那普利5~10mg Bid 2. CCB：硝苯地平10mgTid 、尼群地平10mg Bid或 氨氯地平5mg Qd 3. β-受体阻滞剂：阿替洛尔12.5~25mg Bid、美托洛尔25~50mg Bid或比索洛尔5mg Qd 选择ACEI的考虑： 1. 年轻及肥胖患者常有交感或RAAS的激活，是使用ACEI和β-受体阻滞剂的常见人群，但是β-受体阻滞剂在肥胖及糖尿病患者是不适宜的。 2. 此患者有空腹血糖轻度增高，空腹血糖7.0mmol/L，糖尿病前期患者首选的降压药物是ACEI。 3. 此患者在使用的复方降压片中有利尿剂的成分，利尿剂加ACEI有协同降压的益处。 对患者修正治疗方案： 1. 运动，减少体重 2. 戒烟 3. 利尿剂（吲达帕胺1.5mg） 4. 依那普利10mg Bid 5. 如果血压还控制不好，心率＞75次，可增加β-受体阻滞剂比索洛尔2.5mg 转诊医院做糖耐量试验（OGTT）确诊是否存在餐后血糖增高的糖尿病，便于早期的血糖控制 病例二：高血压伴心肌肥厚 男性，56岁，高血压12年，间断服用降压药物，近4年常有运动后的胸闷和头晕。 血压测量：162/104mmHg，心率84次/分钟。 心电图：左室高电压，V4-V5 ST-T压低。 胸片：主动脉弓迂曲延长，左侧心影增大。 目前服药：依那普利5mg Bid，复方罗布麻1片 Qd。 此病例特点： 1. 中年，高血压病程较长。 2. 间断服用降压药物，血压长期控制不良。 3. 血压较高，2级高血压160/102mmHg。 4. 有运动后的胸闷症状。 5. 心电图及胸片支持左室肥厚的诊断。 临床诊断： 1. 高血压2级 高危 2. 左室肥厚 基本药物治疗的选择： ACEI：卡托普利12.5~25mg Tid，依那普利5~10mgBid ARB：缬沙坦80~160mg Qd CCB：硝苯地平10mg Tid或尼群地平10mg Bid ACEI或ARB+利尿剂 ACEI或ARB+β-受体阻滞剂+CCB ∨ 药物选用的思考： 1. 此患者血压偏高，是2级以上高血压。 2. 左室肥厚应首选ACEI或ARB，但单药治疗不足以使血压达标。 3. 小剂量利尿剂氢氯噻嗪12.5mg或者吲达帕胺1.5~2.5mg加上ACEI或ARB可协同提高达标率，而β-受体阻滞剂在改善左 室肥厚方面优于利尿剂。 4. ACEI可考虑选用依那普利10mg Bid，ARB可选用缬沙坦160mg（因为这些药物改善左室肥厚的证据较多）。 5. 如血压还未达标，可考虑再增加CCB尼群地平10mg Bid，或增加氨氯地平5mg Qd，直至血压达标。 对患者修正治疗方案： 建议： 1. 依那普利10mgBid 或缬沙坦160mg Qd 2. 尼群地平10mgBid 或氨氯地平5mg Qd 3. 美托洛尔12.5mgBid 病例三：高血压伴糖尿病、蛋白尿及肾功能损害 女性，62岁，高血压10年，每天服用降压0号 1片/日，血压维持在136~160/82~96mmHg之间，有糖尿病史8年，间断服用二 甲双胍0.25gBid。 近期患者感觉夜尿增多，血压偏高指158/96mmHg，心率78次/分，尿常规发现白蛋白尿1.0g/L，尿白蛋白/肌酐628mg/g。血 生化检查：空腹血糖8.0mmol/L，血肌酐120 umol/L，总胆固醇6.1mmol/l，甘油三酯2.2mmol/L. 血压及血糖特点和病情变化： 1. 间断服用降压药物和降糖药物，服药不规律，导致血压和血糖控制不良。 2. 高血压糖尿病肾病的早期，临床可表现为夜尿增加，蛋白尿，血肌酐的轻度增高。此患者已具备了这些特点。 3. 建议到上级医院，行进一步确诊的检查：尿白蛋白/肌酐，OGTT和糖化血红蛋白，肾小球滤过率eGFR的计算。 基本药物的选择原则： 1. ACEI及ARB：可以改善糖代谢，目前作为糖尿病高血压的患者初始降压药物。 2. CCB：对糖代谢物无不利的影响，与ACEI或ARB治疗较好的协同作用。 3. 低剂量利尿剂：协同ACEI或ARB的降压效果。 糖尿病高血压的目标血压：＜140/85mmHg（2013年欧洲高血压指南）。 此患者的基本药物选择建议： 1. 依那普利10mg Bid或卡托普利12.5mg Tid 2. 尼群地平10mg Bid或硝苯地平10mg Tid 3. 双氢克尿噻12.5mg Qd 4. 阿司匹林100mg Qn 5. 辛伐他汀10~20mg Qn 建议：到内分泌专科调节血糖，更换降糖药物 为什么要采用上述治疗： 1. 高血压伴糖尿病的患者指南建议这样治疗。 2. 高血压伴有糖尿病肾病是极高危状态，要求更低的血压，ACEI和ARB是重要的首选药物。 3. 高血压伴糖尿病肾病患者需要多种危险因素的综合控制（包括抗血小板、降脂）。 病例四：老年高血压 女，78岁，20年前发现血压增高，10年前间断服用降压药物，近10年血压波动较大坚持每天服用降压0号 1片，自述仍有晨起 血压增高现象，伴头晕。 查体：血压170/70mmHg，心率62次/分，空腹血糖5.8mmol/L，总胆固醇5.2mmol/L，血肌酐92umol/L，心电图：V3-V5 T波 低平，颈动脉超声：左侧颈动脉内中膜增厚1.25cm，右侧颈动脉可见混合斑块。 诊断：老年单纯收缩期高血压 临床诊断： 高血压2级 极高危 颈动脉增厚及斑块 此老年的血压特点： 收缩压高，舒张压低，脉压大。 有晨起高血压现象。 血压波动性大。 有头晕的临床症状。 建议：转上级医院，做动态血压监测，复查颈动脉超声，进行心脏超声检查。 单纯收缩压增高的危害： 多见于老年人。 收缩压过高易导致脑卒中和左室肥厚。 舒张压过低可导致冠脉的灌注不足，对已有冠心病的患者，可能更不利；同时是血管损害的重要标志，多见于大动脉硬化，常 有颈动脉的增厚及斑块。 老年高血压的特点： 盐负荷高、低肾素、高交感。 血管结构特点：大动脉顺应性差。 血压特点：收缩压高、舒张压低、脉压大。 降压药物适应症的选择（＞60岁） 老年人： 血压降低的目标值：SBP＜140~150mmHg ＞80岁高龄老年进行降压治疗是否同时获益，有待于研究。 常需要联合用药，单药常以：CCB及利尿剂作为首选。 老年基本药物的选择原则： 单药： 钙离子拮抗剂CCB 利尿剂 联合治疗方案： CCB+ACEI或ARB CCB+利尿剂 ACEI+利尿剂或ARB+利尿剂 复方降压片+CCB 此患者建议选择基本药物： 硝苯地平普通片或缓释片5~10mg Bid 或控释片30mg Qd 或尼群地平10mg Bid 或氨氯地平5mg Qd 吲达帕胺1.5~2.5Qd 上述药物治疗后，如血压未达标则采用尼群地平10mg Bid+双氢克尿噻12.5mg 或加依那普利5~10mg Bid 或缬沙坦 80~160mg Qd。 此患者目标血压：＜150/90mmHg 老年降压须注意的问题： 降压不能降得过快； 低压不能降得过低； 在降压的过程中，要使患者能够耐受； 要注意老年人是否存在其他疾病：是否有冠心病？是否有脑卒中史？是否有糖尿病？是否有肾脏疾病？ 对有合并上述疾病的患者在降压的过程中，应当关注这些患者的重要器官灌注。 高血压初始使用基本药物原则： 年轻高血压、糖尿病高血压及肥胖高血压建议首选ACEI 年轻高血压、心率偏快者以及有冠心病病史患者，可先使用β-受体阻滞剂 老年高血压患者可首选CCB和利尿剂 高危高血压（高血压伴糖尿病、冠心病、脑卒中或肾病）开始即采用联合治疗 常见的联合：ACEI或ARB+CCB，ACEI或ARB+利尿剂，ACEI或ARB+CCB+利尿剂（心率增快可增加β-受体阻滞 剂） 高血压基本药物使用注意事项： 使用利尿剂时应当注意低血钾的问题，特别是在大剂量使用时（双氢克尿噻25mg和吲达帕胺2.5mg）建议每1~3个月查一次 血钾。 使用ACEI时有10%患者有干咳症状，可通过止咳药物部分缓解，如不能耐受者，咳嗽症状不缓解时需停用，可以考虑换用 ARB的治疗。 使用CCB时有2%~10%患者可出现下肢浮肿，可以通过联合ACEI或ARB或小剂量利尿剂部分缓解水肿。 使用β-受体阻滞剂，年轻者2%有乏力感，老年者10%出现心动过缓（心室率＞50次/分，无明显症状，无房室阻滞不需停药）， 此药有停药后的反跳性心率增加，伴有冠心病的高血压患者停药时须注意。 降压0号和复方降压片大剂量使用时，由于有利血平成分，老年人或有过脑卒中患者容易产生抑郁现象。 小结 国家基本药物是可以解决高血压的基本治疗。 在高血压的治疗中要根据患者的血压特点以及合并疾病情况选择降压药物。 降压药物的选择，首先考虑药物使用的合理性，要把达标放在第一位，同时兼顾药物的不良反应和患者耐受程度。 |
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