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王大爷今年 81 岁了，常年的高血压、房颤让他成为了医院的老病号，胸闷、胸痛了两个月的他本想再忍忍，但近两天的症状加重，他被再一次被送入医院… 反复胸闷痛加重，血压 170/90 mmHg，如何诊断？ 患者男性，81 岁，以「反复胸闷痛 2 月余，加重两天」为主诉入院。 向上滑动阅览 查体： 心率 80 次/分，血压 170/90 mmHg 呼吸 20 次/分。神志清楚，急病面容，推入病房，对答切题。 追问病史，其房颤病史 15 年，口服达比加群 110 mg bid，高血压十余年，最高超过180/90 mmHg，服用缬沙坦氨氯地平片控制血压；否认糖尿病；有脑梗死史。 心电图： 图1 心电图示：心房颤动，前壁心肌损伤。 胸部 CT ： 1. 左肺下叶背段胸膜下混杂磨玻璃影，请结合临床随诊复查。 2. 右肺上叶尖后段、两肺下叶少许慢性炎症。 3. 主动脉及冠脉壁钙化，冠脉左支致密线影，请结合临床；少量心包积液。 4. 两侧胸膜轻度增厚。 5. 甲状腺右叶下极轻度膨大，密度欠均匀，请结合其他检查。 附见：肝脏多发低密度灶，请进一步检查。 超声： 1. 左房轻度增大，余房室内径正常范围，左室壁未增厚，静息状态下左室间隔心尖段运动减弱,余室壁运动尚可。右室壁未增厚。 2. 房室间隔未见连续中断。 3. 主动脉瓣回声增强，余组瓣膜形态、结构未见异常。 4. 大动脉关系及发育正常。 5. 心肌及心包未见异常回声影。 6. 多普勒检查：二尖瓣少量反流。主动脉瓣少量反流。 左心功能测定 LVEF：50 %，二尖瓣血流图：E/A > 1 组织多普勒测定DTI S波峰值: 0.07 m/s， E'/A': <1, E/E': 12 结论：节段性室壁运动异常 左心功能轻度减退左房轻度增大 主动脉瓣钙化伴少量反流 二尖瓣少量反流 造影： 冠脉造影提示：LM：血管粗大，未见明显狭窄；LAD：血管粗大，中度动脉硬化，近中段管状狭窄 90% 左右，远端血流 TIM 3 级；LCX：血管粗大，未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级；RCA：血管细小，呈幼稚型，未见明显狭窄，远端血流 TIMI 3 级。 复查造影及 IVUS，提示：支架扩张良好，无残余狭窄，未见夹层，远段血流 TIMI 3 级； 诊断： 1.冠心病 ST 段抬高型急性心肌梗死，射血分数保留的心力衰竭（Killip II 级） 2.心律失常，心房颤动，室性心律失常 3. 高血压病 3 级，很高危 4. 脑梗死（个人史） 高血压合并射血分数保留的心力衰竭，如何处理？ 进一步明确了该患者患有 HFpEF 合并高血压、房颤，给出如下药物治疗方案：
我们发现，患者入院前的缬沙坦氨氯地平被改为沙库巴曲缬沙坦。为何会出现这样的药物方案调整呢？ ◉ PARADIGM-HF 试验显示，对于射血分数减低的心衰患者，沙库巴曲缬沙坦钠与依那普利相比，主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低 20%，包括心脏性猝死减少 20%。[2] ◉ 中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐，对于 NYHA 心功能 II～III 级、有症状的 HFrEF 患者，若能够耐受 ACEI/ARB，推荐以 ARNI 替代 ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率[2]。 尽管目前尚没有令人信服的治疗可降低 HFpEF 患者的患病率和死亡率，但多组研究表明，对于合并高血压的 HFpEF 患者，ARNI 较传统的降压药能更好地降低平均血压。 亚洲动态血压监测专家共识指出：ARNI 是新一类降压药物，具有卓越的降压获益，组分相互协同具有卓越的心血管保护作用。无论西方人群还是亚洲人群中都已证实可降低 24h 血压、夜间血压[4]。 ISH2020 国际高血压指南更是建议对于高血压人群，血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦可替代 ACEI 或 ARB 用于高血压人群中 HFrEF 的治疗。同样的治疗策略也适用于合并 HFpEF 的患者，即使最佳治疗策略目前尚不清楚[5]。 2021年６月，中国国家药品监督管理局批准增加沙库巴曲缬沙坦用于治疗原发性高血压的适应症。射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识指出，对于 HFpEF 伴高血压患者，鉴于 ARNI 的降压疗效和器官保护作用，推荐用 ARNI 以降低心血管病死亡和再入院风险[6]。 最后，我们来看看王大爷使用沙库巴曲缬沙坦治疗一段时间后的检查结果。 调整药物后血压对比：  术前术后彩超对比：  治疗心得： 中国 REPRESENT-HF 研究指出，中国心衰患者中 HFpEF 的比例为 41%，HFpEF 患者比 HFrEF 患者合并高血压、心房颤动/扑动、糖尿病、血脂异常以及 COPD 的比例更高，有 HFpEF 合并症的患者往往临床结局更差。 对于 HFrEF 患者，沙库巴曲缬沙坦钠已展现出优势，尽管对于 HFpEF 患者应用该药相关的治疗优势还不明显，但是大量研究表明 ACNI 较传统降压药物能更好的降低平均血压、可能打破既往高血压治疗中以 RAAS 抑制剂、钙拮抗剂、利尿剂等药物为主的治疗理念。 针对本例急性冠脉综合征合并高血压、HFpEF 的患者应用沙库巴曲缬沙坦可有效控制血压，改善心肌重构，减少利尿剂剂量，降低血尿酸，改善患者预后，提高生活质量。  策划：高洁 项目经理：徐超 MCC号EN622022081有效期2023-02-28，资料过期，视同作废。 参考文献： [1] Reddy YNV, Carter RE, Obokata M, Redfield MM, Borlaug BA. A Simple, Evidence-Based Approach to Help Guide Diagnosis of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138(9):861-870. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034646 [2] 王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789. [3] Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019;381(17):1609-1620. doi:10.1056/NEJMoa1908655 [4] Kario K, Shin J, Chen CH, et al. Expert panel consensus recommendations for ambulatory blood pressure monitoring in Asia: The HOPE Asia Network. J Clin Hypertens (Greenwich). 2019;21(9):1250-1283. doi:10.1111/jch.13652 [5] Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6):1334-1357. doi:10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026 [6] 李新立.射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2021,29(07):612-617.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2021.07.004. |
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