ARNI 能否全面替代 ACEI/ARB？

ARNI 不仅可用于心衰患者的治疗。2023 中国高血压防治指南也拟新增 ARNI 为新一类常用降压药。因此，有读者疑问，是否 ARNI 已全面替代 ACEI/ARB？今天我们就来一起探讨一下。

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作用机制

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ARNI

ARNI 代表药物是沙库巴曲缬沙坦，具有扩张血管、降低血压、促进尿钠排泄等作用，在治疗心衰和高血压方面疗效确切且安全性良好。

沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉（LBQ657），从而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥舒张血管、增加肾小球滤过率、利钠和利尿的作用。

缬沙坦通过抑制 AT1 受体进而对 RAAS 产生抑制作用。生物等效性试验结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦中的缬沙坦具有更高的生物利用度。

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ACEI

ACEI 通过阻断 RAAS 和激肽释放酶-激肽系统来发挥作用。

1）ACEI 能竞争性地阻断 Ang I 转化为 Ang II，从而降低循环和局部的 Ang II 水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。

2）ACEI 可抑制缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素 E2）的释放，从而舒张动脉血管。

3）ACEI 还能阻断血管紧张素-（1-7）的降解，使其水平增加，从而通过加强刺激血管紧张素-（1-7）受体，进一步起到扩张血管及抗增生作用。

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ARB

ARB 可阻断 Ang II 与 AT1 结合，从而阻断或改善因 AT1 过度兴奋导致的诸多不良作用。ARB 在血流动力学方面的作用与 ACEI 类似，可以降低肺毛细血管楔压及平均肺动脉压，减轻全身血管阻力，降低前负荷，增加心排血量。

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临床应用

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射血分数降低的心力衰竭

2021 年的 PARADISE-MI 研究入选了心梗后心功能 I 级的患者，比较沙库巴曲缬沙坦与雷米普利对预后影响，结果发现：ARNI 组主要终点（心血管死亡、首次 HF 住院或出院后门诊随访心衰事件）无显著差异。

同样，2021 年的 LIFE 研究入选了晚期心衰（心功能 Ⅳ 级）患者，结果发现 ARNI 降低 NT-proBNP 水平（主要终点），并不优于缬沙坦。

因此，目前暂不推荐 ARNI 替代 ACEI/ARB 治疗心功能 I 级和 Ⅳ 级患者。

· 2022 慢性心力衰竭「新四联」药物治疗临床决策路径专家共识

收缩压 ≥ 100 mmHg 的 HFrEF 患者，在 ARNI 可获取的情形下应优先、直接启动 ARNI 治疗。若无法获取 ARNI 或 ARNI 不耐受的患者，可选用 ACEI 替代；ACEI 不耐受者，可用 ARB 替代。

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射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）

· 2023 射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识

推荐使用沙库巴曲缬沙坦，尤其是 LVEF 较低（LVEF ≤ 57%）的 HFpEF 患者，以降低心力衰竭住院风险（强，B）。

合并高血压的 HFpEF 患者可考虑使用 ARNI/ACEI/ARB 以降低心力衰竭住院风险（条件，B）。

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高血压

ARNI 类降压药对中国甚至东亚国家的高血压人群有着非常独特的治疗作用。这一类人群的高血压大多数以盐敏感性为主，ARNI 类可以利钠和排尿，这种情况下可以更有效地降低血压。因此，2023 中国高血压防治指南拟新增 ARNI 为新一类常用降压药。

而刚刚发布的 2023 ESH 高血压管理指南仍以五大类降压药物为主（包括 ACEI、ARB、β 受体阻滞剂、CCB 和利尿剂）。具体推荐如下：

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其他

1）心肌梗死

心肌梗死后出现无症状左室收缩功能障碍期是发展为心衰的重要危险因素，可导致其将来发展为心衰的可能性增加，但这并不意味着所有患者都会成为心衰，相当一部分患者会恢复正常。

若患者的心室重构和神经内分泌系统激活程度相对较轻，此时并不需要增强 NPs 来拮抗，因此仅使用 ACEI/ARB 抑制 RAAS 系统即可，沙库巴曲缬沙坦并不能表现优势。

2）低血压

沙库巴曲缬沙坦不良反应主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管神经性水肿。沙库巴曲缬沙坦可降低血压并可能导致症状性低血压。RAAS 被激活的患者（如血容量不足或电解质不足、正接受高剂量利尿剂治疗等）风险更大。

与 ACEI/ARB 相比，沙库巴曲缬沙坦导致症状性低血压的发生率较高，这可能与其血管活性肽及缬沙坦的协同扩血管作用有关。

综上所述，ARNI 暂不能全面替代 ACEI/ARB，您在临床工作中还有哪些用药经验？欢迎下方评论区分享～

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