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导言：高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病及死亡的增长态势。临床诊疗高血压，特别是高血压急症时，合理恰当地选择降压药物不是将血压降至正常，而是渐进地将血压调控至不太高的水平，最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。 案例1. 高血压患者降压过快，引发心脑血管事件 临床经过 患者，男性，76 岁，因胸痛2小时急诊就诊。追问病史，患者既往未检测血压。2天前，偶测血压210/110 mmHg，于当地医院就诊，医师给予三种降压药物联合应用。急诊当日，患者感头晕不适，测血压110/60 mmHg，之后于排便时突发剧烈胸痛，面色苍白，大汗。120急救车上测血压66/40 mmHg，即刻查心电图及心肌蛋白，提示急性前壁心肌梗死，行急诊经皮冠状动脉成形术后病情好转。 经验教训 对初次发现血压明显升高的患者，特别是老年患者，临床医师往往急于将血压降下来，而未综合评估患者的病情。降压不能操之过急，过快过度降压会导致重要脏器灌注不足，诱发严重的心脑血管事件。 （病例提供者：刘畅） 案例2. 硝普钠降压，戒急戒躁 临床经过 患者，男性，68岁，因头晕、头痛以'高血压'收入院，否认糖尿病病史。入院查体：血压220/130 mmHg，两肺呼吸音清，心率60次/分，A2>P2，心电图示左心室肥厚。诊断：高血压病3级，极高危组。予以硝普钠1 mg/h始持续泵入，叮嘱护士3~5分钟监测血压，刚毕业护士没经验，没有及时监测，10分钟后患者家属呼喊，'病人不行了'。医生即刻过去一看，患者面色苍白，大汗，血压监测100/60 mmHg。即停用硝普钠泵，改予以多巴胺静脉滴注，5分钟后患者血压逐渐升至180/100 mmHg，症状逐渐减轻，真是虚惊一场。 经验教训 每名患者对血管活性药物（如硝普钠、硝酸甘油等）的敏感性存在个体差异，泵入时应计算滴注浓度，宜从小剂量开始，医生应亲自密切监测血压变化，自行调整滴速，做到心中有数，而后再交代护士帮助观察及勤测血压，一定要使用心电血压监护，不要等血压降得太过再补救。 对于老年高血压患者强调收缩压达标，同时避免过度降低血压，在能耐受的前提下，逐步降压达标，避免过快降压。对于合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，更不应过快、过度降压。 （病例提供者：lubaichun） 案例3. 降压方案，意在达标，兼顾靶器官 临床经过 患者，女性，72 岁，发现血压升高10年，有吸烟史，高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。长期服用美托洛尔25 mg、每日二次，以及氢氯噻嗪25 mg、每日二次，血压波动于150~170/80~90 mmHg。颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成。24小时尿蛋白定量186 mg。 经验教训 该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的影响，且β受体阻滞剂联合利尿剂不作为老年高血压患者降压的首选方案。 选择钙拮抗剂（CCB）和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可能更适合该患者。CCB对老年单纯收缩期高血压患者的疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展；ACEI虽然对老年低肾素性高血压患者的降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。 （病例提供者：刘畅） |
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