2012-03-02 18:22
来源：中国医学论坛报
 病历简介
患者女性，27 岁，1 月前查体发现血压（BP）180/120 mmHg，无头痛、头晕等不适，此次因“发现高血压 1 个月”入院。无其他病史及高血压家族史，给予硝苯地平控释片 30 mg qd，效果欠佳。
体格检查 体质指数 23.8 kg/m2, 上肢 BP 150/100 mmHg，下肢 BP 165/115 mmHg，心率 82 次 / 分，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。颈动脉、股动脉、肾动脉处未闻及血管杂音。
辅助检查 总胆固醇 4.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血钾 4.3 mmol/L，肌酐（Cr）81 μmol/L，尿素氮（BUN）4.6 mmol/L，血沉 11 mm/h。立位血浆肾素 5.84 ng/ml、血管紧张素 75.8 pg/ml、醛固酮 201 pg/ml。IgA 3.14 g/L，IgG 13.5 g/L，IgM 2.16 g/L，C3 0.823 g/L，C4 0.157 g/L。抗心磷脂抗体（ACL）、 电解质、免疫指标（ANA、ENA、ANCA、RF）均无异常。结核菌素试验阴性。
动态显像肾脏 20 分钟排泄率左、右两侧分别为 39% 和 11%。肾小球滤过率（GFR）左、右两侧分别为 82 ml/min 和 58 ml/min，总 GFR140 ml/min。动态血压监测示全天血压中重度升高。B 超显示双肾大小正常，双肾动脉起始段流速增快，考虑起始段狭窄。肾动脉 CT 血管造影（CTA）结果见图 1，肾动脉造影提示双侧肾动脉狭窄，右侧近段向心性狭窄达 90%，可见侧支循环，左侧肾动脉远段管腔“串珠”样狭窄，累及肾动脉分叉处，狭窄 <50%。
诊断 双侧肾动脉狭窄，继发性高血压。
治疗 于肾动脉造影检查当日行右肾动脉球囊扩张术，术后造影示右肾动脉血流恢复，侧支循环消失。术后患者血压降至 130/90 mmHg，停用降压药，加用阿司匹林 100 mg qd，盐酸噻氯匹定片 250 mg qd。
■分析
年轻女性，偶然发现血压重度升高，无高血压家族史及血压升高相关症状，考虑血压缓慢进展，继发性高血压可能性大。B 超、CT 血管造影及入院后肾动脉造影证实肾动脉狭窄的存在，行右肾动脉球囊扩张术后患者血压下降，停用降压药物，亦证实患者血压升高为肾动脉狭窄所致。
肾动脉球囊扩张术后 1 个月，患者血压逐渐升高……
肾动脉球囊扩张术后 1 个月，患者血压逐渐升高，加用硝苯地平控释片 30 mg qd，盐酸阿罗洛尔片 10 mg bid，血压仍控制不良。
再次行肾动脉 CTA 检查，如图 2 所示。复查血沉 42 mm/h，其他免疫指标仍阴性。给予免疫抑制剂治疗，泼尼松 30 mg qd，环磷酰胺（CTX）100 mg qd。降压药物应用硝苯地平控释片 30 mg bid，盐酸阿罗洛尔片改为比索洛尔 5 mg qd，加用多沙唑嗪控释片 4 mg qn。盐酸噻氯匹定片改为氯吡格雷 75 mg qd，加用辛伐他汀 10 mg qn。此后多次查血沉 12~23 mm/h，血压可维持在 130/85 mmHg 水平。
肾动脉球囊扩张术后 8 个月，患者血压再度升高……
肾动脉球囊扩张术后 8 个月，患者血压再度升高达 150/105 mmHg。再次复查肾动脉 CTA，发现右肾动脉主干闭塞，左肾大小正常，右肾明显缩小（图 3）。加大激素及 CTX 剂量，血压仍然控制欠佳。患者于 2008 年初进行了右肾自体移植术，术中发现肾动脉主干内大血栓形成，远端动脉广泛狭窄；病理报告提示组织纤维化和玻璃样变。自体移植术后给予泼尼松及免疫抑制剂治疗约 1 年，同时服用阿司匹林 100 mg qd，血压一直维持在 110~120/70~80 mmHg。目前已停用降压药及免疫抑制剂，血压维持在 100/60 mmHg 左右。
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