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elf1192003：患者，女性，76 岁，体型适中，无明显多饮、多尿、多食
有糖尿病史近 12 年，无明显多饮多食多尿消瘦症状，空腹血糖多次大于 7.0mmol/L。病初予口服降糖药治疗，效果尚可，无酮症倾向，后血糖控制不佳，改用胰岛素治疗，现在血糖控制可，改为格列美脲片（亚莫利片）2mg qd po、二甲双胍片 0.25 tid po。
有高血压病史三十余年，时有头晕不适，至当地医院多日多次测血压高，最高血压达 200/100mmHg，平素予苯磺酸氨氯地平片口服，血压控制尚可，偶有胸闷，无心悸，无气急喘，无尿少浮肿。有脑梗塞史 20 年，长期卧床。
查体：T: 36.5℃，P：70bpm，R:20bpm，BP:140/70mmHg。 发育正常，营养尚可，抬入病房，慢性病容。神志清楚，精神可，反应迟钝，口齿不清。听力下降，对答尚切题，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染，无紫绀。全身 浅表淋巴结未扪及明显肿大。头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双眼睑无浮肿，双瞳孔等大等圆、直径约 2.5mm、对光反射灵敏。无鼻塞流涕，鼻翼无煽动，副鼻窦区无压痛。耳廓无压痛，外耳道无脓性分泌物。口唇无紫绀，伸舌偏左。气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈软，无颈静脉怒张，肝颈反流征 (-)。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双侧语颤检查对称，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心率 70bpm，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平，无肠型，全腹未见腹壁静脉曲张及蠕波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区及双肾区均无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音 4 次 / 分。肛门及外生殖器未检查。脊柱无畸形，关节无红肿。双下肢无浮肿。右侧肢体肌力 5 级，左侧肢体肌力 4 级。四肢肌张力可。生理反射存在，双侧病理征未引出。
二甲医院（1.13）--- 糖化血红蛋白 7.0%
一级医院血生化（2.8）：血糖 7.8mmol/L、糖化血红蛋白 8.2%
目前予格列美脲片 2mq qd po、盐酸二甲双胍缓释胶囊 0.25 tid po
近日测得血糖：
2.21 空腹血糖：10mmol/l
2.21 16:00 测随机指末血糖 13mmol/l
2.22 早餐后 2 小时指末血糖 11.4mmol/l。中餐前血糖 10.1mmol/l
2.23 早餐后两小时指末血糖 12.6mmol/l，14:55 测随机指末血糖 14.3mmol/l（中餐十一点吃得萝卜烧肉，之后未吃东西）
请问你们如何分析的？如何控制患者的血糖？
Hebeihuahuaniu：建议二甲双胍剂量可以调整为 0.5 tid 。
Cannylqt：肝肾功能如何？建议使用胰岛素吧
zhanglili2891：格列美脲可以加量，若无禁忌二甲双胍也可加量，化验血脂积极调脂，加用阿斯匹林抗血小板
康必得：多说无益，尽早上胰岛素！
sheraton1984：总结病例特点：1、老年女性，糖尿病病史长，2、既往口服药治疗，血糖控制一般，曾使用胰岛素治疗；3、既往合并高血压、脑梗塞；4、欠身高体重 BMI，右侧肢体肌力 5 级，左侧肢体肌力 4 级。四肢肌张力可；5、辅查如楼主述
处理：
1、糖尿病饮食，监测血糖，避免低血糖
2、完善胰岛功能、抗体等检查，有条件可 GSMS；
3、年龄大于 70 岁，合并糖尿病慢性并发症，不建议加大双胍剂量，个人倾向胰岛素治疗，但患者脑梗后遗症依从性不佳，可考虑加大亚莫利至 3mg qd，阿卡波糖 50mg tid
4、降压治疗改为 ACEI 或 ARB 类药物
hspeigy：如果不考虑年龄、既往脑梗史、长期卧床，对于 12 年病程的 2 型糖尿病患者，糖化血红蛋白 7.0%-8.2%，餐前 10-11，餐后 11-14，可考虑加用 基础胰岛素 + 口服降糖药治疗。但血糖控制目标宜个体化，对于此患者，糖化血红蛋白 7.0% 左右是能接受的。若想让空腹和餐后血糖更理想点，只需睡前加 1mg 亚莫利。试试看。
yyw1974：检查上有欠缺，对于合并多种并发症的老糖尿病，要检查心电图，检查肾脏。
为了简化治疗，可以实行胰岛素补充治疗 ------ 该患者空腹血糖较高，可以 22；00 时注射 NPH 或来得时 4u 以上起跳，餐后血糖高的厉害，加半片拜糖平起跳。原有的药物不动
老糖尿病人降压不建议首选氨氯地平片，首选洛丁新。
y39528：胰岛素
xjyang 飘：格列美脲是长效的促胰岛素分泌剂，该患者年龄较大，容易发生低血糖等不良事件，是否该考虑换用其他口服药，或者用胰岛素。二甲双胍缓释片的剂量太小，建议用至少使用 500mg tid。
已经戒烟：患者老年女性，糖尿病 12 年，高血压 30 年，脑梗塞 20 年且长期卧床，目前空腹血糖控制在 10mmol/L，餐后血糖控制在 10-14mmol/L。
根据患者的病情制定一个目标：血压控制在 140/70mmHg 就可以了，血糖空腹 8mmol/L，餐后 10mmol/L 左右，糖化 7%
现在糖化和血压尚可，但血糖空腹餐后都高，方案实在是太多了，1、可把格列美脲加到 4mg，2、可加大二甲双胍 0.5 口服 3/ 日，3、可停格列美脲和双胍，换用 AGI 类（可延缓碳水化合物的吸收）+ 长效胰岛素。
默墨：最好用胰岛素控制
Yanfeihong：患者老年女性，糖尿病 12 年，高血压 30 年，脑梗塞 20 年且长期卧床，目前空腹血糖控制在 10-11mmol/L，餐后血糖控制在 10-14mmol /L。根据患者的病情制定一个目标：血压控制在 130/80mmHg 就可以了，血糖空腹 8mmol/L，餐后 10mmol/L 左右，糖化 7% 现在糖化尚 可，因高龄，有脑梗塞病史，血压不要控制过低，建议完善尿常规、肾功能检查，若尿常规、肾功能检查无异常，建议首选 ACEI、ARB 降压；目前血糖控制欠 佳，年龄 >70 岁，根据糖尿病指南和药品说明书，双胍类不推荐实用，故降糖方案建议调整为：因患者已有大血管并发症 - 脑梗塞，建议停用亚莫利，改为 达美康缓释片，30mg qd 起始，根据血糖调节剂量，该药有循证医学证据保护心血管作用，餐后血糖高可加用拜糖平片 50mg tid，考虑到患者高龄，用胰岛素低血糖风险大，目糖化 7% 不是很高，前暂不推荐用胰岛素。
yyw1974：达美康很容易损害肾脏，加速糖尿病肾病尿毒症的发生，不如格列美脲好。有多种并发症的还是建议直接上胰岛素。建议用一天一次的基础胰岛素联合口服降糖药。
djydjy123：2 月初，美国医师学会（ACP）发布了 2 型糖尿病口服药治疗临床实践指南。指南强调，二甲双胍应当是大部分生活方式调整无效的 2 型糖尿病患者的初始治疗药物，必要时加用第二种降糖药物。
详见 http:///uEza6r
lidazhuo：只需二甲双胍改为 0.5 g 日三 ，根据 76 岁年龄及血糖控制情况暂不建议应用胰岛素
lzhbin：作为高龄患者，同时伴有多种并发症，考虑自然寿命不会太长，血糖控制应以避免急性并发症为主，不建议给予多种降糖药物，可给与二甲双胍或者拜糖平及诺和力等不会造成低血糖的药物为主
elf1192003：我翻了下书，没提到达美康伤肾。请问你是从什么文献里看到得吗？能告诉我吗？
yyw1974：当发生糖尿病肾损害时 ------ 尿微量白蛋白阳性时期，单这一条，有很大一批病程长的糖尿病人被包含在内。应选择对肾脏毒性较小的降糖药。格列喹酮 --95% 通过胆汁排泄，对肾脏影响小。格列齐特，95% 通过肾脏排泄，而且为长效药 - 格列美脲为第三代磺脲类降糖药，还有明显的胰岛外作用，60% 通过肾脏排泄，其余肠道排泄。所以当发生糖尿病肾病时，避免使用达美康
elf1192003：我是这么理解得，不知道对不对：一个药物 95% 经过肾脏排泄。只是说明 ----- 假如一个人肾功能不好，这个药物要代谢干净比较费力，容易蓄积；不是指这个药物损伤肾功能吧。难道药物在血管运输的过程，是一个毒害血管的过程吗？
为什么一些药物损伤肾功能，我还不太清楚，因为影响肾脏的血流、肾脏细胞的代谢等等。
所以当发生糖尿病肾病时，避免使用达美康。是因为患者肾功能不好，达美康易蓄积吧，更容易发生低血糖。
你是怎么想得呢？
elf1192003：为什么合并糖尿病慢性并发症，不建议加大双胍剂量呢？
elf1192003：请问：
建议停用亚莫利，改为达美康缓释片。除了达美康缓释片有保护心血管作用。还因为达美康缓释片比亚莫利不容易发生低血糖吗？
年龄 >70 岁，根据糖尿病指南和药品说明书，双胍类不推荐实用。有相关机制解释吗？70 以上的患者用了二甲双胍会有什么样的结局？
请问有最新的糖尿病指南吗？
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