2012-03-13 10:43
来源： 丁香园
作者：liangxin91
liangxin91
男，27 岁，因发热乏力 10 天入院。8 月 26 日无诱因发热，伴肌肉痛但无关节痛，无畏寒及大汗，最高体温不详，病后第二天在云南某诊所就诊，怀疑疟疾，实验治疗 3 天。仍每天发热，多在晚上出现，用药（具体不详）后体温下降到正常。7 天前出现呕血黑便数次，曾咳出少量血丝痰。4 天前有“黑尿”，4 天前外院胸片提示肺部感染，抗感染治疗（用药不详）效果不佳，病情日益加重而转院。病后尿量 1500-2000ml。入院后未小便。病后体重下降 4KG。
1 年前到缅甸打工（伐木工人），一直在林区作业。出国前体检无异常。无吸毒，无疫水接触史，性乱史不详。周围有无类似病人未问出。
查体：中度黄疸，无皮疹 / 出血点及溃疡，胸前见人为皮下出血斑，两前臂多处可疑陈旧的皮下出血斑（病人肤色较黑）。左掖下扪及一可疑淋巴结如花生米大（几个主任有的说摸到，有的说没有）其余淋巴结不大。两肺可闻罗音，肝肋下 1.0CM，软有触痛。脾肋下 1.5CM，软，无腹水，腓肠肌无压痛。
入院急查血 WBC14000，N0.723，PLT/RBC 正常，Hb83，网织红计数正常。肾功明显异常，尿素 37.2，肌酐 705。 血气 PH7.419，PO2 为 21.2 其他血气指标正常。曾怀疑抽中静脉血，但是由老护士重抽 2 次结果接近。
因为患者一般情况较差，院外资料未带来，陪人不了解病情，因此目前所得临床资料就这么多了
感觉目前诊断困难，特请各位大侠讨论，提供点线索。有新的临床资料我会及时补充。
panchenwei106
该患者 病史特点：
1. 患者男性 无吸毒，无疫水接触史，性乱不详
2. 发热乏力 10 天 并且 4 天前出现呕血黑便，2 天前有“黑尿”，尿量 1500-2000ml
3. 查体：中度黄疸，无皮疹 / 出血点及溃疡，淋巴结不大。两肺可闻罗音，肝肋下 2.0CM，软。脾肋下 1.5CM，软，无腹水，腓肠肌无压痛。
4. 血 WBC12000，PLT/RBC 正常，Hb108，网织红计数正常。肾功明显异常，已达尿毒症标准。 血气 PH7.419，PaO2 为 21.2
诊断与鉴别诊断
这是一个急性起病 并且 伴随 多器官系统的损害的 病例，虽然患者无疫水接触史，但首先考虑 感染性疾病。
1. 病毒性感染， 由于患者白细胞较高，可以考虑的病毒也就比较少了。
首推汉坦病毒导致的 流行性出血热，它可导致各个脏器损害，出现以上的症状，尤其是并发症 ARDS 以及心源性 肺水肿，根据该患者的 PaO2 如此之低，首先考虑。
乙脑病毒 主要引起脑实质的损害，主要有意识障碍等神经系统表现。虽有轻型的类型，但其他脏器损害较少，重型的乙脑可致呼衰，但发病更为急骤，并有深度昏迷， 暂不考虑。
EB 病毒感染 虽然白细胞可以增高，，但分类时 单核细胞比例明显增高，还有异常淋巴细胞。
登革热： 通常血尿 消化道出血 ，可并发急性血管内溶血，血红蛋白尿，还可并发肝脏肾脏损害等，但白细胞通常下降，肺部累及较少，故不是很支持
2. 细菌性败血症 可由于细菌栓子播散部位的迁徙性损害，引起多器官系统的损害，多见于化脓球菌 ，厌氧菌等。需血培养明确
3. 疟疾 由于该疾病 尤其是恶性疟 原虫造成的 微血管堵塞以及溶血，可造成肾肝肺肠等 多脏器的损害，虽 经过实验治疗 ，但还是不能完全排除。
目前处理：
血涂片或骨髓涂片，进一步排查疟原虫
普通血培养和厌氧菌血培养
汉坦病毒 IgM 抗体测定
血常规 （白细胞具体分类）
治疗上支持对症
liangxin91
不是自己的病人，加上昨晚太晚了所以一些资料有误或不全。已经更新。
昨晚肾内急会诊，认为病人无心衰等表现，可先不行血透。经利尿处理后从昨晚 8PM 到今早 7AM 尿量 1200ml。
今早主任查房主要考虑以下几个病：
1：钩体病 可以解释发热、黄疸、出血、肾损，但是问不出疫水接触史，云南、缅甸林区是否流行此病？不得而知。
2：流行性出血热：
3：疟疾：来自流行病区，首先需排除，尤其是恶性疟疾，早期发热不典型。但是肾损不好解释。抗疟疾药物引起的溶血可否导致如此严重的肾损害？
4：败血症：短期内的败血症引起明显的多器官损害较少见。
5：AIDS
已经抽血行相关检查，结果出来后我会及时补充。
limbourg
病史特点不再重复，谈谈自己的看法：
一、诊断
1. 首先考虑病毒感染：应高度可疑汉坦病毒感染，即流行性出血热，患者有发热、多器官损害，白细胞增高，出血均支持；其次，要注意 HIV 感染的问题，必须进行筛查。
2. 钩体病存在一定可能性：本病除我国北方少数地区外均有流行，尤其以西南和南方多见。本患者有发热、肌肉疼痛、头痛、肝脾肿大、肝肾功能损害等均支持。
3. 细菌性败血症的证据不足。
4. 疟疾应该可能性较小。临床症状不典型。
二、诊治计划
1. 查 HIV 抗体，查出血热抗体 IgG，进行钩体病血清学检查，至少三次血培养。外斐氏、肥达氏反应。
2.. 治疗：应加用抗生素如青霉素或美满霉素，但要注意对肾功能的损害，注意肾功能的保护。调节水、电解质及酸碱平衡。控制出血。加强支持治疗。
chenzhang1966
同意以上楼主分析。
考虑感染性疾病引起多器官系统的损害，重点排除钩体病和流行性出血热。
还须进一步排除登革出血热、黄热病、莱姆病。
1、登革出血热：登革出血热（dengue henorrhagic fever,DHF）是由登革病毒引起，经蚊传播的急性传染病。以发热、皮疹、肌肉、骨关节剧烈酸痛、淋巴结肿大、白细胞减少、出血、休克等为主要特征，病死率高。去年东南亚地区，我国台湾及东南沿海地区局部流行。登革热患者白细胞多减少，登革出血热患者的白细胞总数正常或增多，严重病例及有继发感染（本例有肺部感染）白细胞总数可增多。
2、黄热病：黄热病（yellow fever) 是黄热病病毒引起的急性传染病，经伊蚊传播，主要流行于非洲和中、南美洲。临床特征有发热、剧烈头痛、黄疸、出血和蛋白尿等。
黄热病毒感染后，5%～20% 出现临床疾病，其余为隐性感染。潜伏期为 3～7 日，轻症可仅表现为发热、头痛、轻度蛋白尿等，而不伴有黄疸和出血，持续数日后即恢复。重症一般可分为感染期、中毒期和恢复期 3 期。
（一）感染期 起病急骤，伴有寒战，继以迅速上升的高热、剧烈头痛、全身疼痛、显著乏力、恶心、呕吐、便秘等。呕吐物初为胃内容，继呈胆汁样。患者烦躁焦虑、颜面绯红、结膜充血、舌红绛、肤干燥。心脉率初与发热平行增速，以后渐转为相对缓脉。本期持续约 3 天，期末有轻度黄疸、蛋白尿等。
（二）中毒期 一般开始于病程第 4 天，部分病例可有短暂（数小天至 1 天）的症状缓解期，体温稍降复升而呈鞍型。本期仍有高热及心率减慢，黄疸加深，黄热病因此得名。患者神志淡漠、面色灰白、呕吐频繁。蛋白尿更为显著，伴少尿。本期的突出症状为各处出血现象如牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀点和瘀斑，胃肠道、尿路和子宫出血等。呕吐物为黑色变性血液。心脏常扩大，心音变弱，血压偏低。严重患者可出现谵妄、昏迷、顽固呃逆、尿闭等，并伴有大量黑色呕吐物。本期持续 3～4 天，死亡大多发生于本期内。
（三）恢复期 体温于病程 7～8 天下降至正常，症状和蛋白尿逐渐消失，但乏力可持续 1～2 周甚至数月。在本期内仍需密切注意心脏情况。一般无后遗症。
3、莱姆病：莱姆病是一种地区性、全身性、慢性为症性蜱媒螺旋体病。早期以皮肤慢性游走性红斑为特点，发热、乏力、肌痛、恶心、呕吐、结膜炎、虹膜炎、淋巴结及肝脾大。以后出现神经、心脏或关节病变，通常在夏季和早秋发病。患者林区作业，皮肤可疑游走性红斑。但无明显神经、心脏或关节病，以黄疸、出血、肾损突出，不支持。
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