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内镜最初应用于鼻咽部手术是切除儿童腺样体，之后相继应用于鼻咽纤维血管瘤和其他鼻咽部肿瘤的处理。2005 年 Yoshizaki 等介绍了切除鼻中隔后半部分内镜下双鼻腔径路处理鼻咽癌放疗后残留病灶的方法。同年，我们采取切除鼻中隔后下段 1/4 经双侧鼻腔置入内镜和手术器械的方法进行鼻咽部肿瘤的切除。
一、临床资料
资料与方法：
2005 年 4 月至 2009 年 12 月中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科共收治 10 例鼻咽部肿瘤患者，男 5 例，女 5 例；年龄 23～65 岁，中位年龄 42.3 岁。其中鼻咽癌放疗后鼻咽局部残留 3 例，海绵状血管瘤 2 例，良性混合瘤 2 例，恶性混合瘤 l 例，腺样囊性癌 1 例，脊索瘤 1 例。病变均局限于鼻咽部，即腔内肿瘤未超出鼻咽腔，向上未突破蝶窦底进入蝶窦腔，向下未超过第二颈椎平面，向后未突破硬脊膜，向两侧累及鼻咽旁间隙的颈内动脉内侧缘。
二、方法
1．手术方法：全麻经口气管插管，双侧鼻腔 l％丁卡因 10ml 加入肾上腺素 2 ml 麻醉收缩并双侧下鼻甲骨折外移以扩大鼻腔空间。经左侧鼻腔置入内镜，用电刀在鼻中隔左侧后 1／4 处做上起蝶窦底前壁平面，下至鼻底的垂直黏骨膜切口 (图 la、b)。用剥离子向后分离鼻中隔黏骨膜，显露对应的筛骨垂直板、犁骨鼻嵴并予以切除，将左侧后 1／4 鼻中隔黏骨膜及其所对应的右侧鼻中隔黏骨膜一并切除。通过以上处理，经任一鼻腔置入 0。内镜均可观察到整个鼻咽部 (图 1C、d)。术者持内镜和手术器械改经右侧鼻腔进入，助手持吸引器和器械经左侧鼻腔进入。外生型肿瘤先观察鼻咽部肿瘤的原发部位，用针状电刀切开鼻咽黏膜 (良性肿瘤靠近肿瘤边缘，恶性肿瘤距肿瘤边缘 3~5 him)，助手用吸引器保持术野清晰并帮助术者推开肿瘤以利术者在肿瘤与 LE 常黏膜下组织之间逐渐分离肿瘤 (图 1e~g)，肿瘤完全游离后经鼻腔取出肿瘤 (图 lh、i)。术后彻底止血，结束手术。手术切除颅颈连接腹侧区脊索瘤前，先定位鼻咽部中线、寰枕连接和寰枢连接，用电刀做“T”型切口 (鼻咽中线纵行切口和鼻咽顶平面横行切口，两端不超过咽隐窝)，依次切开黏膜、椎前肌、椎前筋膜至显露肿瘤，分次切除肿瘤至显露正常椎体、枕骨腹侧、正常硬脊膜及两侧正常的肌筋膜，充分止血，术腔明胶海绵及止血材料填塞，结束手术。 
2．术后处理：患者手术后给予抗感染及止血治疗，术后 48~72 h 拔除鼻腔、鼻咽填塞物。良性肿瘤定期复查，3 例鼻咽癌放疗后残留患者接受化疗 (顺铂 + 氟尿嘧啶)，另 3 例恶性肿瘤患者术后执行常规剂量放射治疗 (60~70 Gy)。
结果：
lO 例患者顺利完成手术，术中出血 50～150 ml，平均 94 ml。l 例鼻咽癌放疗后残留患者术后出现颅底局灶性骨髓炎，经加强抗感染治疗获得有效控制，其他病例未发生严匿感染。3 例鼻咽癌患者术后均出现鼻腔干燥、鼻腔和鼻咽都大量结痂和明屁头痛症状，经鼻腔灌洗、抗感染和维生素 A、D 滴剂滴鼻治疗，术后 6 个月头痛和鼻腔干燥症状消失，鼻咽部手术创面瘢痕性愈合；其他病例手术后无鼻腔十燥、鼻塞和鼻腔过通气等不适症状。
10 例患者鼻咽肿瘤均一次性全切，4 例良性肿瘤随访 6～18 个月无复发，中位随访时间 13.8 个月；6 例恶性肿瘤随访 1~4 年，中位随访时间 2.6 年，5 例无瘤生存，1 例鼻咽癌放疗后残留患者术后 1 年疑似颅底复发，但病理未证实，已密切随访观察 6 个月，病变尤明显进展。
讨论：
对于鼻咽部良性肿瘤以往常采取经硬腭人路切除，选择鼻侧切开或上颌骨外旋切除鼻咽部的恶性肿瘤。自内镜应用于鼻咽部病变切除以来，此技术带来的小刨伤和美容效果在很大程度上满足了患者的需要和医生的追求，在一定程度上弥补了常规外科手段的局限性。但是，要通过狭窄的鼻腔切除鼻咽部肿瘤，需采取必要的措施以释放鼻腔、鼻咽卒问，以实现手术操作在“大视野”下进行。
一、恰当处理鼻中隔的必要性及意义
手术中如果将内镜和手术器械通过单侧鼻腔处配合。为了缓解手术操作空间过于拥挤的压力，以往的策略是采取双径路技术。双侧鼻腔手术也可处理鼻咽部病变，但由于鼻中隔的阻挡，并不能使经双侧鼻腔置人的内镜和手术器械同时达到鼻咽部的目标部位，所以有必要采取恰当的措施，以实现既能充分显露鼻咽腔及肿瘤，又能扩大手术操作宅问的目的。
既然鼻中隔是影响内镜下双鼻径路手术切除鼻咽部肿瘤的主要结构，那么有效处理鼻中隔是实现手术过程不但“可视”而且“可控”的关键步骤。Yoshizaki 等采取切除鼻中隔后半段的策略达到了充分显露和自如切除鼻咽癌放疗后残留病灶的目的。但从解剖关系来看，蝶窦底壁平面以上部分的鼻中隔并不影响鼻咽腔的显馐，而且是否有必要切除鼻中隔后 1／2 才能充分显露和有效切除鼻咽部肿瘤也值得进一步探讨。在本组病例中，只切除鼻中隔后下段 1／4 可以达到内镜下双侧鼻腔径路满意显露和理想切除鼻咽部肿瘤的目的，不但实现了所有病例的鼻咽部肿瘤全切，而且因为缩小了鼻中隔的切除范围，一方面减少了手术对鼻腔结构的破坏和损伤，另一方面降低了手术对鼻腔气流动力学的影响，尽可能避免了鼻腔气流紊乱所致的鼻腔 1 二燥、鼻腔结痂及鼻腔过通气等不适症状。本组良性肿瘤和初治的恶性肿瘤病例术后未出现明显的鼻腔不适症状即证明了这一点。尽管 3 例鼻咽癌患者在手术后出现了明显的鼻腔干燥、鼻咽大最结痂和头痛症状，考虑可能与前期放疗导致鼻腔及鼻咽黏膜的自洁、保湿和再生修复功能破坏有关。
二、手术适应范围
内镜下切除鼻中隔后段手术治疗鼻咽部肿瘤存在自身的局限性，只有恰当地把握好适应证，才能达到预期的手术效果。此手术入路对鼻咽部周围的解剖区域开放有限。当肿瘤向上累及蝶窦和中卜斜坡时，宜采取扩大鼻中隔经蝶窦入路手术；而肿瘤向下超过第二颈椎平面时，选择经口一咽后壁入路更有利于显露和切除肿瘤；肿瘤向两侧达颈内动脉时，此手术入路不能确保颈内动脉的安全性；经鼻内镜不能缝合鼻咽部切口、缺损的硬脑膜和硬脊膜。总之，内镜下此手术入路的适应范围为鼻咽部肿瘤侵犯范围上不超过蝶窦底，下未发第二颈椎下平面，两侧小超过颈内动脉内侧，向后未侵犯硬脑膜和硬脊膜。另外，对鼻咽部恶性肿瘤而言，当扩大切除的范围超过鼻咽部时，也不宜在内镜下采取此手术入路手术。
三、手术注意事项
在实施手术的过程中，要重点注意以下几个方面：第一，在肿瘤切除前先要定位解剖标志。双侧咽鼓管咽口之问的连线对应寰枕莲接，此连线中点做纵行线为颅颈连接腹侧区的中线，双侧咽鼓管圆枕下缘的连线对应寰枢交界。这足避免损伤鼻咽周围重要解剖结构的关键之一。
第二，要注意肿瘤的切除方法。外生性肿瘤要先辨认肿瘤的边界再处理肿瘤，良性肿瘤在肿瘤黏膜交界处切开，而恶性肿瘤应注意肿瘤切除的安全缘，强调肿瘤的整块切除，切忌分块切除肿瘤或用电凝、激光、冷冻及吸切等方法直接处理肿瘤。处理颅颈连接腹侧肿瘤时，定位颅颈连接中线、寰枕交界、寰枢交界尤其重要，应注意解削层次，在切除肿瘤后庇检查瘤腔周围为正常组织，各肌筋膜间隙无肿瘤，方可确认肿瘤切除干净。
第三，需强调术者与助手明确分工和协作。如果没有手术者和助手之间的娴熟配合，不能保证术野干净和显露肿瘤与正常组织间的间隙，要达到顺利完成手术和实现肿瘤的整块切除几乎是不可能的。
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