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癫痫是一组病因复杂的慢性疾病, 国内尚未见大样本的癫痫病因分析资料。我们通过埘我院癫痫中心住院确诊的 5572 例癫痫患者的病史、影像学、病理学等特点进行回顾性分析, 研究癫痫的病因和不同起病年龄段的病因构成, 为癫痫的防治提供依据。
资料和方法:
一、一般资料
1. 病例选择:2003 年 1 月 1 日至 2009 年 12 月 30 日在广东三九脑科医院就诊的癫痫患者, 收集年龄、性别、起病年龄、既往病史、个人史、家族史、脑电图、头部影像学 (CT 或 MRI,blRI 包括平扫 + 海马序列) 以及病理学资料。
2, 诊断标准: 根据国际抗癫痫联盟 (ILAE)2005 年提出的癫痫的新定义: 癫痫是一种脑部疾病, 其特点是脓 f 部存在持续的导致癫痫反复发作的易患性, 以及由于这种发作引起的神经牛物、认知、心理和社会后果, 癫痫的确诊要求至少有 1 次癫痫发作, 结合病史、脑电图、影像学等资料由癫痫专科医师诊断为癫痫的患者纳入研究。排除热性惊厥、偏头痛、短暂性脑缺血发作、晕厥、假性发作以及不能确定为癫痫的发作性事件。
二、观察指标
1. 病因分组: 根据 ILAE 2001 年癫痫相关疾病的分类, 将病因分为特发件、症状性、隐源性 3 类。并将症状性癫痫病因按脑外伤、围产期损伤、中枢神经系统感染、脑血管病、脑肿瘤、脑皮质发育畸形 (malformation of coaical development,MCD)、神经皮肤综合征和其他明确病因等进行分类。除上述病因外出现影像学或病理证实为海马硬化(或异常) 的情况归类到隐源性癫痫。 
2. 观察不同起病年龄段癫痫患者的病因分布。根据癫痫起病年龄, 将全部患者分为 5 组, 即 <1 岁组,1~12 岁组,13~18 岁组,19~64 岁组,/>65 岁组。分别分析不同起病年龄癫痫病因的构成情况。
3. 观察热性惊厥史和家族史在不同病因中的分布。
三、资料分析方法
计数资料进行非参数分析中多个样本的秩和检验, 分类计数资料两组间比较采用卡方检验四格表法, 应用 SPSS 11.0 软件完成,P<0.05 有统计学意义。
结果:
一、一般资料
本研究共收集到资料相对完整的癫痫病例 5572 例, 其中男性 3854 例 (69.2%), 女性 1718 例 (30.8%)。年龄 1 个月至 81 岁。起病 1 岁以内 505 例. 占 9.0%;1~12 岁 2195 例, 占 39.4%;13~18 岁 1264 例, 占 22.7%;19~64 岁 1594 例, 占 28.6%(其中 19—29 岁 984 例, 占 17.7%;30~39 岁 362 例, 占 6.5%;40—49 岁 174 例, 占 3.1%;50~64 岁 74 例, 占 1.3%);≥65 岁组 14 例, 占 0.3%。热性惊厥史阳性者 445 例, 占 8.0%。家族史阳性者 98 例, 占 1.8%。影像学异常者 2981 例, 正常者 2156 例。全部病例中曾行于术治疗者 443 例, 病理资料完整者 338 例。 
二、病因分析
根据病史、影像学和病理学资料,5572 例患者中, 特发性 66 例, 症状性 2834 例, 隐源性 2672 例, 分别占总体的 l%、51% 和 48%。其中症状性癫痫的病因构成: 脑外伤 822 例 (29.0%)、围产期损伤 497 例 (17.5%)、中枢神经系统感染 360 例 (12.7%)、脑肿瘤 249 例 (8.8%)、脑血管病 150 例 (5.3%)、脑皮质发育异常 135 例 (4.8%)、神经皮肤综合征 62 例 (2.2%), 其他病因不能归为上类者 559 例 (19.7%)。总体上讲, 脑外伤、围产期损伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤及脑血管病为症状性癫痫的前 5 位病因, 较少见的病因先后为 MCD、神经皮肤综合征以及其他不能归类的病因, 包括不能归类的局灶病变 453 例, 如脑瘫、精神运动发育迟滞、基底节钙化、脑积水、一氧化氮中毒、线粒体脑肌病、放射性脑病、多系统萎缩等。
本研究分别对不同年龄阶段的病例进行病因分类 (表 1), 各组的病因以症状性为首位。在症状性癫痫中, 不同年龄阶段的病因排列顺序不尽相同。由表 1 可见,<1 岁组以围产期损伤、神经皮肤综合征、中枢神经系统感染、MCD 和脑外伤为前 5 位病因, 其中脑外伤是指头外伤出现意识障碍的患儿, 共 14 例, 占该年龄组的 2.7%;1 一 12 岁组以围产期损伤、脑外伤、中枢神经系统感染、MCD 和脑肿瘤为前 5 位病因;13~18 岁组以脑外伤、中枢神绎系统感染、围产期损伤、脑肿瘤和脑血管病为前 5 位病因;19~64 岁组以脑外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染、脑血管病和围产期损伤为前 5 位病因, 其中围产期损伤的患者癫痫起病年龄在 39 岁以前, 除外其他病因, 患者存在新生儿颅内出血、出生时窒息史等情况;≥65 岁组以脑血管病、脑外伤、脑肿瘤为前 3 位病因。
三、热性惊厥史和家族史对癫痫病因的诊断价值
5572 例癫痫患者中具有热性惊厥史者 445 例, 占 8.0%; 具有家族史阳性者 98 例, 占 1.8%(表 2)。分别对不同病因中热性惊厥史和阳性家族史的例数进行多样本比较的秩和检验, 结果显示热性惊厥史和家族史的例数在不同的病因中的分布差异具有统计学意义 (P=0.000)。如表 3 所示, 热性惊厥史在海马硬化或异常中比例最高, 其次在特发性和围产期损伤的比例较高, 在脑肿瘤和脑血管病的例数较少。家族史在症状性癫痫中, 以神经皮肤综合征和 MCD 的比例较高, 脑肿瘤和脑血管病的例数亦较少。
讨论:
流行病学资料显示, 癫痫的患病率在青少年和成人早期有升高的趋势。在发达国家中成人期患病率稳定。50 岁以后有所上升, 而发展中国家 50 岁以后患病率下降。癫痫的起病与年龄密切相关。本组结果显示我国南方地区癫痫患者以 30 岁以下起病者居多, 尤以幼儿、儿童期为首, 随着起病年龄的增加患者逐渐减少, 老年期最少。一定程度反映局部地区的癫痫患病情况。另外纳入病例所在医院病源以青壮年居多, 可能存在选择性偏倚。这也可能反映年纪小的患者较受重视, 容易获得诊治, 老年患者获得诊治的机会较少。
文献显示 14%~39% 的病洌病凶明确。吴立文等对 1 101 例门诊癫痫病例分析显示特发性占 33%, 症状性 49%, 隐源性 9%。Wong 在研究 1103 例 19 岁以下中国儿童癫痫特点时发现特发性占 39.9%, 症状性 59.2%, 隐源性 0.9%。本研究提示特发性为 1%. 症状性 51%, 隐源性 48%。特发性比例较低, 隐源性较高, 症状性比例与文献一致。可能存在以下多种因素: 纳入患者多在外地多处就医, 相当多特发性癫痫已在基层医院得到控制, 因此米我院者以症状件和隐源性居多, 特发性比例下降。对特发性癫痫和癫痫综合征认识存在逐渐深入的过程, 而新的特发性癫痫的定义和诊断也可能影响特发性癫痫在病因中的比例。症状性癫痫占 51%, 脑外伤、围产期损伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤和脑血管病为前 5 位病因。对于不同起病年龄阶段的患者, 癫痫病因存在一定差异。各个起病年龄段内旱现以症状性和隐源性癫痫为主的分布趋势。
症状性癫痫中, 不同病因在不同起病年龄的临床特点不同。神经皮肤综合征是婴儿期癫痫的主要病因之一。本组神经皮肤综合征 62 例, 包括结节性硬化 57 例,Sturge—Weber 综合征 4 例, 神绎纤维瘤病 1 例。奉绢结节性硬化患者起病年龄从新生儿到 29 岁, 中位数 1 岁, 热性惊厥史 1 例, 家族史阳性 6 例, 即 10% 有遗传倾向,90% 为散发。其他研究显示 74% 为散发病例,26% 有家族遗传史。
MCD 是儿童期重要的癫痫病因之一。MCD 包括巨脑回、小脑回畸形、灰质异位、脑裂畸形、局灶性皮质发育不良 (focal cortical dysplasias,FCD)。难治性局灶性癫痫与 FCD 的关系是近年来研究的热点之一。Semah 等研究 2200 例成人癫痫中 81 例为 MCD(3.7%); 儿童中约 23% 为 MCD。受影像学限制,FCD 常常被低估, 占 MCD 的 7%~2l%。本组结果提示 FCD 所致癫痫主要发生在生命的早期,5 岁以内的儿童颞叶癫痫手术的病理改变主要表现为 FCD。进一步讲, 病理改变为 2A 型心 D(无气球绌胞型) 较 2B 型 (有气球细胞型) 者起病年龄更早。FCD 的危险因素包括阳性家族史、热性惊厥史、癫痫持续状态、头外伤等。本组 FCD 中热性惊厥史者 5 例(14.7%), 家族史阳性者 1 例(2.9%), 均出现在 18 岁以下。阳性家族史足预测早期癫痫发作的有效指标。
海马硬化被认为是癫痫特别是颞叶癫痫的重要病理改变。本组海马硬化的影像学诊断主要依据 MR—FLAIR 序列冠状位扫描海马信号明显增高, 海马体积萎缩。海马信号稍增高伴一侧侧脑室颞角扩大时判为海马异常。海马硬化在儿童癫痫和成人癫痫病因方面具有同等重要的价值, 但伴有海马硬化的儿童和成人颞叶癫痫可能在危险因素、发作症状学特点、脑电图改变等方面存在定差异, 有待深入研究。就总体而言, 海马硬化伴热性惊厥史的情况远高于其他伴热性惊厥史的情况。海马硬化的产生与最初的促发损伤有关, 热性惊厥史与海马硬化关系密切。伴热性惊厥史的颞叶癫痫可能不同于不伴热性惊厥史的颞叶癫痫, 而颞叶内侧癫痫合并海马硬化在伴热性惊厥史的颞叶癫痫中出现比例明显增高。部分颞叶癫痫还与遗传有关。本组海马硬化患者中 0.9%(7/744) 家族史阳性。
总之, 癫痫的病因非常复杂, 不同起病年龄段病因不同, 相同病因在不同起病年龄所表现的临床特点也不尽相同。海马硬化与癫痫的关系, 与热性惊厥史的关系都值得进一步深入研究。特发性癫痫在癫痫的病因诊断中显得不够充分, 还需不断提高对特发性癫痫、癫痫综合征的认识. 以进一步提高癫痫的治疗水平和对预后判断的准确性。
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