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军团菌肺炎是一种革兰阴性菌所致的、以肺炎为主要表现并涉及全身多种器官受损的疾病。 军团菌分类及军团菌肺炎的病理变化 军团菌是革兰阴性杆菌，大小约（013～014）Lm×（2～3）Lm, 菌体呈多形性，在活性炭酵母浸液培养基中生长良好, 军团菌属约有 34 个种，53 个血清型。引起人类患病的有嗜肺军团菌、博捷曼军团菌、米克戴德军团菌、杜莫夫军团菌、高曼军团菌、长滩军团菌、左丹军团菌和瓦茨魏斯军团菌等，其中嗜肺军团菌最主要，约占 82%。军团菌侵入肺部后，在肺泡和终末细支气管产生炎症反应，肺泡内有巨噬细胞和嗜中性粒细胞浸润。其病理特征为急性化脓性、浆液化脓性或纤维素性化脓性支气管炎和肺炎。肺部炎症呈大叶性或小叶性分布, 有出血、坏死及脓肿形成。胸膜可有炎症改变，为浆液性、浆液纤维素性或化脓性纤维素性炎症，最后发生纤维性肥厚。除肺部病变外，还可发生心肌炎、心包炎、肌炎、中毒性中枢神经损伤、肾小管坏死、肾小球肾炎, 或可并发休克、DIC 等。 军团菌肺炎的临床表现与实验室检查所见 军团菌感染临床上有肺炎型和流感样型两种类型。后者称为庞蒂亚克热（Pontiac fever），症状比较轻，不出现肺部炎症，病程约 1 周，可自愈。军团菌肺炎潜伏期 2～10 天，亚急性起病。前驱症状有全身不适，食欲不振，乏力，嗜睡，畏寒，发热等。1～2 天后，症状加重，寒战，持续高热，头痛，胸痛。大多数患者咳嗽, 初为干咳，后有脓痰或粘液痰，少数痰中带血或血痰。部分患者呼吸困难。有些患者在疾病初期有腹泻，水样便或粘液便，每日 3～4 次，或有腹痛、呕吐、也有关节痛及肢体肌肉疼痛。重症病人可有焦虑，神智不清, 甚至谵妄、昏迷等中枢神经系统症状。体格检查患者呈急性病容，呼吸急促，发热，相对缓脉，胸部听诊有湿性啰音，并有肺实变体征。在病变侵及胸膜时，可有胸膜摩擦音，少数有胸腔积液体征。 军团菌肺炎的胸部 X 线特征为肺段、肺叶实质性浸润阴影，少数为肺间质浸润影，约 1/3 有胸腔积液, 少数有空洞形成，病变除有一个肺段或肺叶外，常有多部位病变。病变吸收较慢，有的可延至数月。 实验室检查：末梢血白细胞（10～20）×109/L，嗜中性白细胞核左移。血沉增快。但严重者也有白细胞及血小板减少。约 50% 病例尿蛋白阳性或有红细胞。一部分病例血清钠和 / 或钾下降。可有血清 AST、ALT、磷酸肌酸激酶，乳酸脱氢酶，碱性磷酸酶升高，胆红素增高，肝、肾功能、血电解质异常对军团菌肺炎诊断有一定意义。军团菌肺炎的特异性实验室诊断方法包括军团菌培养，细菌及其抗原成分检测，血清特异性抗体检查等。气管分泌物、血、痰或胸腔积液的军团菌培养阳性可作为确诊的根据，但军团菌培养方法较为复杂, 且需要 1 周以上时间。直接荧光抗体法是用荧光素标记的抗体直接与标本（呼吸道分泌物）作用，观察细菌形态，2 小时可出结果，敏感性为 40%～62%，该方法国内开展尚较少。血清特异性抗体测定的方法有多种, 常用的有间接免疫荧光法，其滴度一般在发病 2 周上升，1 个月左右达高峰。若在发病中血清抗体滴度较第 1 次抗体滴度增加 4 倍，并达到 1∶128 以上者，有诊断价值。若只检查 1 次，则滴度需达到 1∶256 方有诊断意义。试管凝集试验也是常用而简便的血清特异性抗体检查方法，同样需有 4 倍增加且达到 1∶160 以上者方有诊断价值。单次检查则滴度达到 1：320 方有意义。在判断血清抗体检查结果时，由于患者在感染后血清抗体滴度增高持续时间较长，单凭 1 次抗体滴度增高，不易确定是过去感染或是新近患病，因此，前后两次作血清抗体检查，滴度要上升 4 倍或 4 倍以上这一要求对鉴别是否为新近患病者是有意义的，因将其纳入诊断标准内。某些革兰阴性菌、葡萄球菌等细菌感染时，可存在与军团菌交叉抗体，引起假阴性，在判断血清军团菌抗体阳性结果时，要除外这些细菌感染的可能。 军团菌肺炎的治疗 治疗军团菌肺炎的药物首选红霉素，轻症每日 2g，口服。中、重症患者，红霉素应主要经静脉滴注给药，可静脉给予 115～210g，口服 110g，总量每日 210～310g。重症患者必要时可加用利福平 0145～016g/d，但利福平不宜单独用。整个疗程一般不少于 3 周。其他治疗军团菌肺炎的药物尚有多西环素、克拉霉素，以及复方磺胺甲噁唑（复方新诺明）、四环素等。近来认为氟喹诺酮类抗菌药物也有一定疗效。在有效的抗菌治疗的同时，宜加强支持治疗。 未经治疗的军团菌肺炎患者病死率为 15%～20%。予以积极治疗后，肺部阴影可在 2 周至数月内吸收。 编辑： 雨声 |
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