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简单病史：女，66岁。发热、恶心、呕吐12天，咳嗽、咳痰、神志不清3天。病人12天前无明显诱因出现发热、乏力、恶心、呕吐，体温最高达40.3℃，自服退热药后发热症状好转，但乏力、恶心、呕吐症状渐行性加重，纳差明显，无法站立。3天前出现咳嗽、咳痰，为大量黄脓痰，意识模糊，嗜睡，血生化：Na 129 mmol/L，K 3.4 mmol/L，白蛋白30.3 g/L。经舒普深、奥硝唑抗感染、补液、纠正低蛋白血症等对症支持治疗后神志有所好转，恶心、呕吐症状消失，为进一步治疗而入院。血气分析：PH 7.52，PCO2 27mmHg，PO275mmHg。 胸部CT：右肺上叶后段、下叶背段、外后基底段实变影，双侧胸腔少量积液（图1-4）。 图1 图2 图3 图4 你 的 诊 断 是 什 么 ？
诊断：军团菌肺炎 诊断依据：老年女性，既往体健，急性起病，右肺见大片状实变影，内有支气管充气征，有发热、咳嗽、咳痰、恶心、呕吐、神志不清等多系统受累症状，病情进展迅速，氧分压降低，呼吸性碱中毒，结合有明显低钠、低钾血症，首先考虑嗜肺军团菌肺炎。入院后予莫西沙星治疗，48 h内病情明显好转，体温降至正常，血清学检查嗜肺军团菌抗体IgG（LP1-7）阳性（1.19），1周后复查胸部CT，病变明显吸收（图5-6）。 图5 图6 分析：自1976年美国费城举行的一次退伍军人年会中暴发军团菌肺炎以来，世界各地出现多起散发或暴发流行，我国自1982年在南京首次证实军团菌病病例以来，相继有多起军团菌病的报道。90％以上的军团菌感染是由嗜肺军团菌引起，其血清型目前发现有16种，1型和6型多见。军团菌传染途径主要为军团菌随气雾和气溶胶经呼吸道吸入，以及误吸含军团菌的水，人-人之间传播尚无充分证据。 人感染军团菌引起的军团菌病主要有两种临床表现形式，一种为军团病，也称肺炎型；另一种为庞蒂亚克热，又称流感样型，主要表现为急性发热，病程呈自限性，3-5天自愈。肺炎型潜伏期一般为2-10天，临床表现多样化，典型患者亚急性发病，可有发热，常高达39℃，呈弛张热；畏寒、寒战、厌食、乏力和肌痛，并有肺部和肺外表现。肺部表现有咳嗽，呈非刺激性，伴少量非脓性痰；胸痛多呈胸膜炎性疼痛、咯血。可有呼吸困难，一般不严重。肺外表现可有神经系统症状如严重头痛、意识模糊、嗜睡、定向力障碍等；消化系统可有恶心、呕吐、腹泻、肝功能异常等；肾脏可有镜下血尿、蛋白尿，少数发生肌红蛋白尿、肾衰竭等；心脏及血液系统受累少见，偶可引起心内膜炎、心肌炎、心包炎或白细胞、血小板减低；原因不明的低钾血症、低钠血症。重症军团菌肺炎可引起肺间质纤维化，导致难以纠正的低氧血症，继之出现多脏器功能衰竭而死亡。 军团菌肺炎影像学无特异性，主要表现为迅速进展的非对称性、边影缘不清的肺实质性浸润阴影，呈叶或段分布，下叶多见，早期单侧分布，继而涉及两肺。病变区常进展为大叶性肺炎，可并发肺间质纤维化和胸腔积液，部分患者有肺脓肿和空洞，特别是使用大量糖皮质激素或其他免疫功能低下者。肺部实变体征和影像学改变可以随临床症状的改善而有所进展。肺部浸润阴影几周甚至几个月才完全吸收。 气道分泌物、血、痰或胸腔积液培养军团菌阳性是诊断军团菌肺炎的金标准,但军团菌有“苛养菌”之称，在普通的培养基中不生长，培养难度较大。双份血清中军团茵IgG抗体滴度升高或下降4倍；或IgG抗体滴度持续≥l：128，可作为军团菌肺炎诊断依据。单份血清抗体滴度≥1：256，提示军团菌感染，但需结合临床分析。大约80%军团菌感染患者会在疾病的某一阶段尿中出现军团菌抗原，因此尿军团菌抗原检测是一种快速、经济的诊断方法，对疾病的早期诊断、治疗方案的选择和治疗疗程有指导意义。应用PCR方法检查嗜肺军团菌中特异DNA，具有灵敏度高、特异性强的特点。军团菌肺炎病理常表现为多中心急性纤维素性化脓性肺泡炎及急性渗出性肺泡损害，在肺组织切片中应用W-S法染色，如在巨噬细胞及坏死组织中发现染色呈阳性的杆菌可提示为军团菌感染。W-S法在其他组织切片中还可显示胃幽门螺杆菌、放线菌、猫抓病球杆菌、螺旋体等病原微生物。
本例有多脏器损害，舒普深治疗无效，有明显低钠血症，是明确诊断的重要提示信息。本例咳黄痰，不除外混合感染可能。在诊断不明原因呼吸道感染、发热病人时应该考虑军团菌病的可能，尤其排除其他疾病时应高度重视军团菌病，以便合理选择抗生素。 （江西吉安人民医院呼吸科 罗建 提供）
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