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 微信群讨论 杏林使者: 右肺实变，内见扩张支气管影，免疫力低下患者，考虑粘膜相关性淋巴瘤，鉴别：特殊感染性病变，铜绿，金毛杰克。 张延军: 右肺大叶性实变影，内见充气支气管，感染指标升高，肝功能异常，结合临床病史，肺泡源性病变，居住于江西，考虑鹦鹉热?军团菌感染? binby: 考虑军团，受凉起病，白细胞高，中性粒比例明显高 刘波: 病例2，老年人，急性病程，高热，炎性指标增高，肝功损害。右肺大片不均匀实变影，边缘不清，可见磨玻璃影，部分微小血管增粗，可以考虑的鹦鹉热，军团，肺克， 采莲: 老年男性，咳嗽发热1天，血象白细胞升高，crp升高，肝肾功能轻度异常，右肺磨玻璃斑片实变影，沿支气管分布，支气管走行自然，支气管充气征明显，考虑鹦鹉热，鉴别肺链，肺结核。 joyzhy: 老年男性，高热。影像 右肺多叶段大片实变，支气管通气，边缘磨玻璃，相应血管未见明显增粗，远端散在树丫结节显示。考虑感染性病变，实变内小小坏死，肺克>军团>肺链 binby: 叶间裂觉得是轻微收缩的，没有膨隆感，坏死气腔不明显 谢加平: 右肺中叶及下叶实变，青枝征，血管束受累，周围GGO，细网格，临床高热，多系统受损，非典型肺炎，鹦鹉热可能性大 丁啸: 有个问题，典型和非典型哪个起病快？ binby: 非典型好像起病更快？ 冬韵: 典型病原体起病快，非典型病原体起病亚急性 丁坤: 有腺泡结节，不像鹦鹉热 夕阳: 鹦鹉鉴别肺链，军团 binby: 肺动脉高压增粗不明显 涂涂万金油`: 0.67能不能考虑军团？ 云淡风清: 老年人，急性病程，高热，炎性指标增高，肝功损害。右肺大片不均匀实变影，边缘不清，可见磨玻璃影，部分微小血管增粗，考虑感染性病变。可以考虑的鹦鹉热，军团 丁啸: 有没有肺泡肺炎的特点。比如小叶闲置或者填充，还有腺泡结节这些
媛: 腺泡还是树芽？树芽我就支持结核啦，里面有低密度坏死影 丁啸: 不是结核 琦遇: 实变支气管变型了 binby: 结核这种急性起病大片渗出实变的太少了 me: 金葡能排除不？ 正宗赣南脐橙批发包邮: 图一，小叶间隔水肿
图二腺泡结节
图三腺泡结节
图四支气管充气征
joyzhy: 小叶间隔增厚-胞内菌、腺泡结节，军团 binby: 有腺泡结节，小叶限置，白细胞高，受凉，肺动脉分支不粗，叶间裂没有膨隆感，反而略有弧形收缩，支气管有扭曲部分闭塞，没胸水，肺莲实变有液体集聚，应该膨隆感一点 媛: 前面支持肺链，血播肺链 琦遇: 腺泡结节+小叶间隔增厚+实变支气管变形 丁啸: 似乎有些填充小叶间隔为界
病例结果
治疗后复查
病例再讨论 丁啸: 符合唐老师说的血播肺链齐头并进吧，虽然各大病灶是血播，到肺里后还是肺泡肺炎 媛: 小叶间隔增厚，肺炎性水肿，肺链可以。还有腺泡结节。 采莲: 为啥血播而不是气道呢？这个病例左侧没有呀，单纯右侧吧 丁啸: 这个病人，起病一天高热，是典型肺炎特点，非典性，鹦鹉军团，刚开始没有这么急，几天后开始加重，然后病来如山倒，另外，鹦鹉军团，常见，谷丙谷草高，肌酸激酶升高 媛:为什么有低密度影？
丁啸: 低密度可能是气道里的分泌物吧
binby: 大叶应该由外至内？ 媛: 所以它是血播肺链 binby: 是的，和气道的还是不一样，我就是这个意思@唐媛媛邵阳县中医院 媛: 肺链应该支气管通畅的啊，不累及支气管的，所以支气管充气征明显。怎么会这样？
丁啸: 肺链渗出期病理，不就是类似肺水肿吗。肺都是通的。分泌物会往支气管跑的，支气管可以闭 涂涂万金油`: 这种影像，淋巴细胞0.67绝对不能考虑军团，只有鹦鹉和肺链 丁啸: 军团是会更低吗 王崇军: @Dr赖（鹤山市人民医院呼吸科） 讲讲为什么不会考虑军团？ 涂涂万金油`: 这种军团，淋巴细胞0.3左右可以接受 王崇军: 病程仅一天，军团应该是腺泡结节，或者网格样，纤维样改变，不会是这种大片实变，@Dr赖（鹤山市人民医院呼吸科） 是不是这个道理？ 丁啸: 意思是实变里可以有支气管充气也可以没有 夕阳:
支气管充气征充血水肿期可以没有 病例小结 1、老年男性，咳嗽、发热1天。符合典型肺炎的特点，而非典型肺炎，如鹦鹉热、军团菌起病没这么急； 2、实验室检查：WBC升高，中性粒细胞计数升高，淋巴细胞降低，CRP 47.76； 3、影像表现：右肺上中下叶散在多发斑片实变影及周围磨玻璃影，边缘模糊，周围见腺泡结节及病灶内小叶闲置、肺门旁小叶闲置，沿支气管血管束分布，支气管充气征明显，支气管走行自然，符合血播肺链改变。 4、青枝征在肺链球菌肺炎中表现形式依据病程不同而表现各异。在充血水肿期可表现为全域性青枝征，本例发病1天，符合充血水肿期，实变周围见磨玻璃影，青枝征部分显示比较清晰，实变区显示不完全或不显示。进入消散期后青枝征可全病灶存在，清晰显示，走行自然，如水墨画，对肺链球菌肺炎有提示作用。（摘自唐绍宏老师讲课）
知识拓展 血播肺链球菌肺炎，有血管炎表现，从肺门向外周扩散，类似支气管肺炎。血播肺链从血管播散，需要要鹦鹉热鉴别。血播容易累及两肺中下叶（CO2浓度高，适合肺链生存），齐头并进，成片分布，小叶闲置。鹦鹉热也是从肺门往外周扩散，支气管通气征明显，有血管炎表现，直接从肺门发出，多累及双肺上叶及下叶背段。 军团菌肺炎病史可有旅行史、泡温泉史、新近使用空调、春季使用堆肥、花匠或盆栽工人。临床表现高热，ESR大于90mm/h，CRP＞180mg/l，低钠低磷血症，血小板偏低，心肌酶升高、铁蛋白升高，且夏秋季发病。可出现肺泡性肺炎，胸膜下分布为主，腺泡结节多聚集分布，实变伴支气管通气征，由于存在均匀纤维化，病灶边缘收缩状态，可见支气管弯曲，这点与肺链球菌肺炎不同。同时有肺小叶内细网格影、小叶间隔增厚、纵隔淋巴结增大、反晕征等。 （以上摘自唐绍宏老师讲课） 编辑：周卫平 审核：清茶
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