实用干货：患者表现这几点，先想到军团菌肺炎！

韬傑 2021-12-22

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先看一个病例

39 岁的男性，电厂工人，居住在有空调的房间。以「发热、咳嗽、呼吸困难 4 天」为主诉就诊。患者体温最高达 40 ℃，伴有咳嗽、咳痰带血，每日约 5 ~ 10 口，量较少，伴呼吸困难，并时有头痛、关节及肌肉酸痛，于当地诊所输液治疗（具体不详）2 天，效果不佳，为求进一步诊疗来我院就诊。行胸部 CT 提示：大叶性肺炎，纵隔淋巴结肿大；新冠肺炎抗体检测 (lgG、lgM）：阴性。门诊以「肺炎」收入院。吸烟史 40 支/日 × 20 余年，未戒烟；间断饮酒 500 mL/日 × 20 余年。高血压病史 10 年。

查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及干湿性啰音，余无特殊。

辅助检查：血常规: WBC 10.61×10⁹/L，RBC 4.95×10¹²/L，N% 83.2 %，L% 10.6 %，EO% 0.0 %，PLT 191×10⁹/L。血沉 80.00 mm/h。降钙素原 4.34 → 28.30 ng/mL、 C-反应蛋白 33.0 → 115.11 mg/L。生化检查：AST 2715 u/L、ALT 882 u/L、α-HBDH 846.00 u/L、LDH 2284.00 IU/L、CK-M 3396.00 u/L、BUN 11.84 mmol/L、Na+ 122 mmol/L、CL- 88 mmol/L、Ca 2.03 mmol/L 、P 0.53 mmol/L。

我们再看他的胸部 CT：

A、B：左肺上叶大片状磨玻璃影，与正常肺组织界限相对清楚；右肺上叶有几个腺泡结节

C：左肺上叶舌段实变与磨玻璃影界限相对清楚，左肺下叶腺泡结节；D：7 组淋巴结增大（文末有进一步解读）

嗜肺军团菌核酸检测：痰嗜肺军团菌核酸阳性。（北京朝阳医院病例）

对大多数基层医院的医生而言，别说嗜肺军团菌 PCR 检测、军团菌培养（培养基特殊），就是嗜肺军团菌尿抗原都没开展，我们如何诊断军团菌肺炎呢？这主要从临床表现、实验室检查及影像 2 个方面看是否符合军团菌肺炎。

临床表现及实验室检查

病史中如果有旅行史、泡温泉史、居住房间内有空调，临床表现为高热、化验提示低钠低磷血症、血小板偏低、心肌酶升高、铁蛋白升高，且夏秋季发病，要首先考虑军团菌肺炎。

临床上国外 Cunha 教授在 1988 年首先提出了 WUH 评分系统：

（1）T > 39.4 ℃

（2）CRP > 187 mg/L

（3）PLT < 171 × 10⁹/L（如正常下限为125 ，则建议 PLT < 200)

（4）Na < 133 mmol/L

（5）LDH > 225 U/L

（6）干咳（包括不咳嗽、少痰，多痰排除）

注：每项 1 分，3 分可能诊断，4 分可能极大，5 分以上确诊。

按这个评分，本例 5 项符合，达到临床确诊。

Cunha 教授在 2017 年对上述 6 项评分进行了更新：

（1）体温＞ 38.9 ℃（伴有相对缓脉）；

（2）血沉＞ 90 mm/h 或 C 反应蛋白＞ 180 mg/L；

（3）铁蛋白高于正常 2 倍；

（4）低磷血症；

（5）磷酸激酶升高＞ 2 倍；

（6）入院时镜下血尿。

注：如有大于其中 3 项，则高度怀疑军团菌肺炎。

按着这个新评分系统也符合 3 项，铁蛋白没做，做了相信一定符合，它提示了单核巨噬细胞活化。第 6 条个人认为发生率不会太高。广大基层医生也可以参考。

影像特征

影像上，如果你能判断是肺泡性肺炎，又有间质改变，几乎就是军团菌肺炎。如本例胸膜下大片状影、腺泡结节，提示肺泡性肺炎；而病灶边缘与正常肺组织界限清楚，提示以肺小叶间隔为界，即有间质改变；实变与磨玻璃影界限清楚，同样提示间质改变。而 7 组淋巴结肿大进一步支持军团菌影像表现（以上内容文末有进一步解读）。限于篇幅，军团菌肺炎的影像，在这里不一一介绍了，可以到丁香园上参看本人的课件。

下面介绍一个可以一锤定音的军团菌肺炎影像：

主要看图片 E 和 F，表现为双肺下叶背段实变，病灶收缩，像脱水的植物，看到这样的征象，直接判断军团菌肺炎！（北京朝阳医院病例）

影像的鉴别诊断上，与军团菌肺炎最大的难点是鹦鹉热衣原体肺炎（两者临床相似性也非常高），我们看一个影像：

本例肺 CT 也有大片磨玻璃影及少量实变影，对于这两种疾病不好区分，但胸膜下及病灶中间的肺小叶闲置，说明它是军团菌肺炎，而不是鹦鹉热衣原体肺炎，因为肺小叶闲置、腺泡结节这些表现是气道来源疾病、尤其是肺泡性肺炎的影像表现，而作为血管来源的鹦鹉热衣原体肺炎是绝不会出现这样的影像表现的。

关键词解读：

1、肺泡性肺炎（大叶性肺炎）：细支气管没有炎症，肺泡内有炎性渗出，连成大片，肺泡间隔不增厚/或增厚。如图 A、B。

2、腺泡结节（acinus nodule）：肺腺泡是肺终末支气管远端的结构单位，由Ⅰ级呼吸细支气管供应。它包含了肺泡管和肺泡。它的构成部分都参与气体交换，故它是最大的气体交换单位（肺的基本功能单位）。肺腺泡直径大小约 6~10 mm。一个次级肺小叶含有 3～25 个肺腺泡。正常腺泡在影像上并不显影，当腺泡发生炎性渗出时，影像就能看到腺泡结节了。如图 A、B、C。