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一、细菌性肺炎
1.大叶性肺炎
（1）病因和发病机制
①大叶性肺炎主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症（其实就是纤维素性炎），病变常累及肺大叶的全部或大部。
②本病多见于青壮年，起病急，主要表现为寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳铁锈色痰，有肺实变体征及外周血白细胞升高；一般经5~10天，体温下降，症状和体征消退；
③肺炎链球菌 大叶性肺炎90%以上由肺炎链球菌引起，其中1、2、3、7型多见，3型毒力最强；
④诱因 受寒、醉酒、疲劳、淋雨、麻醉等机体抵抗力降低时，易致细菌入侵肺泡而发病；
（2）病理变化 主要为肺泡腔内的纤维素性炎，典型的自然病程分为四期：
（3）并发症
①肺肉质变（机化性肺炎） 由于肺内炎性病灶中中性粒细胞渗出过少，释放的蛋白酶量不足以溶解渗出物中的纤维素，大量未能被溶解吸收的纤维素被肉芽组织取代而机化；病灶肺组织呈褐色肉样外观；
【例1】2009N48A 中性粒细胞渗出过少的大叶性肺炎易发生的并发症是
A．肺肉质变
B．肺脓肿
C．脓胸
D．败血症
②胸膜肥厚和粘连 纤维素性胸膜炎时，渗出的纤维素不能完全溶解吸收而发生机化引起；
③肺脓肿和脓胸 病原菌毒力强大或机体抵抗力低下时，金葡菌和肺炎链球菌混合感染者易发生肺脓肿；
④败血症或脓毒败血症
⑤感染性休克 见于重症病例，是大叶性肺炎的严重并发症；
汪师兄提醒：
①大叶性肺炎一般不累及支气管，即使偶有累及，其炎症病变一般很轻微；炎症消退后，一般不遗留瘢痕；
②慢性肺淤血→肺褐色硬化；
③大叶性肺炎→肺肉质变（机化性肺炎）。
2.小叶性肺炎（支气管肺炎） 主要发生于儿童、体弱老人、久病卧床者；小叶性肺炎是主要由化脓性细菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症；病变常以细支气管为中心，故又称为支气管肺炎；
（1）病因和发病机制
①肺炎球菌 致病力较弱的4、6、10型肺炎球菌是最常见的致病菌；
②诱因 为机体抵抗力降低，如患传染病、营养不良、恶病质、昏迷、麻醉、手术后等；小叶性肺炎常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎；
2022N31A.下列易并发肺肉质变（机化性肺炎）的肺部病变是（C）
A.由化脓菌引起的小叶性肺炎
B.由病毒引起的间质性肺炎
C.由肺炎链球菌引起的大叶性肺炎
D.由肺炎支原体引起的间质性肺炎
2021N124B属于纤维素性炎的是
2021N125B属于化脓性炎症的是
A．大叶性肺炎
B．小叶性肺炎
C．支原体肺炎
D．病毒性肺炎
汪师兄点评：大叶性肺炎→纤维素性炎！小叶性肺炎→化脓性炎！选A/B！ 【例2】2008N134B 小叶性肺炎属于 A．纤维素性炎
B．化脓性炎
C．肉芽肿性炎
D．出血性炎 【例3】2010N48A 吸入性肺炎的病理学类型是
A．支气管肺炎
B．大叶性肺炎
C．间质性肺炎
D．弥漫性肺泡损伤 （2）病理变化 小叶性肺炎的病变特征是以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症；
1）肉眼观：
①双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见；
②病灶大小不一，直径多在0.5~1.0cm（相当于肺小叶范围），形状不规则；
③严重病例，病灶可相互融合成片，甚或累及整个大叶，发展为融合性支气管炎，一般不累及胸膜；
2）镜下观：
①早期，病变的细支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物，周围肺组织或肺泡间隔仅有轻度充血；随着病情进展，病灶中支气管、细支气管管腔及其周围的肺泡腔内出现较多中性粒细胞、少量红细胞；
②病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张；严重病例，呈完全化脓性炎症改变；
3.军团菌肺炎
（1）病因及发病机制
①是由嗜肺军团杆菌引起的，以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点的急性传染病；
②军团菌为需氧的多形革兰阴性杆菌，其传染源是人、水源、空调系统，主要通过空气传播；
③军团菌常从呼吸道侵犯肺泡和细支气管；侵入人体的军团菌可被中性粒细胞、巨噬细胞吞噬；进入胞质内的军团菌不仅不能被杀灭，反而增长繁殖，导致细胞破裂，释放酶类及细胞毒因子，损伤肺组织；
（2）病理变化
①以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点；
②镜下观：早期以大量纤维素和中性粒细胞渗出为主，常伴肺组织和细支气管的坏死；晚期主要表现为渗出物、坏死组织的机化及间质纤维化；
二、病毒性肺炎＆支原体肺炎 两者均是间质性肺炎，因此有许多相似的特征；
1.我们先来看一下病毒性肺炎
（1）致病菌：流感病毒（最常见）、呼吸道合胞病毒、腺病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒；
（2）病理特征：
①间质性肺炎；
②肺泡间质受累，肺泡间隔明显增宽，血管扩张、水肿；
③肺间质炎细胞浸润（主要为单核细胞、淋巴细胞）
④肺泡腔一般无渗出物，或仅有少量浆液性渗出；
（3）包涵体 在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒包涵体；
（4）好发年龄 儿童；
（5）临床特征 以剧烈咳嗽为主，呼吸困难，发绀缺氧。
【例4】2017N34A 下列病理改变符合病毒性肺炎的是
A．常有肺泡结构破坏
B．肺泡间隔水肿，炎细胞浸润
C．肺泡内常有大量纤维素渗出
D．局部区域中性粒细胞浸润 2.支原体肺炎
（1）致病菌：支原体；
（2）病理特征：同病毒性肺炎；
①间质性肺炎；
②肺泡间质受累，肺泡间隔明显增宽，血管扩张、水肿；
③肺间质炎细胞浸润（主要为单核细胞、淋巴细胞）
④肺泡腔一般无渗出物，或仅有少量浆液性渗出；
（3）无包涵体；
（4）好发年龄 儿童、青少年；
（5）临床特征 咳嗽为突出症状；
【例5】2013N135B 肺炎支原体肺炎的病理类型通常是
【例6】2013N136B 病毒性肺炎的病理类型通常是
A．大叶性肺炎
B．小叶性肺炎
C．间质性肺炎
D．有肉芽肿形成的肺炎 汪师兄提醒：
①病毒性肺炎和支原体肺炎由于不是细菌感染，因此都无中性粒细胞浸润；
②胸膜不受累→支原体肺炎、小叶性肺炎；
③胸膜常受累→大叶性肺炎、肺结核、硅肺；
④病毒包涵体是诊断病毒性肺炎的重要依据，可出现在支气管和肺泡上皮细胞、多核巨细胞内；
病毒包涵体出现在胞核内→腺病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（嗜碱性）；
病毒包涵体出现在胞质内→呼吸道合胞病毒（嗜酸性）；
病毒包涵体出现在胞质＆胞核内→麻疹病毒；
⑤以咳嗽为突出症状的肺炎为支原体肺炎；
⑥流感病毒、麻疹病毒、腺病毒引起的肺炎→透明膜形成；
⑦麻疹性肺炎时→出现的巨细胞较多，又称巨细胞肺炎；
汪师兄提醒：与内科相联系的考点！
①青壮年+受凉或者淋雨后+寒战、高热（39~40℃）+咳铁锈色痰+口角或鼻周单纯疱疹+胸片肺实变影、支气管充气征+肺部听诊可闻及“支气管呼吸音”=肺炎链球菌肺炎（首选青霉素）； ②老年人+寒战高热+砖红色胶冻样痰+胸片示“蜂窝状脓肿+叶间隙下坠”=肺炎克雷伯杆菌肺炎（首选氨基糖苷类）；
③婴幼儿或老年人+急骤起病、寒战、高热（39~40℃）、胸痛+脓痰带血丝（脓血痰）+可早期出现周围循环衰竭+胸片提示“空洞形成、液气囊腔”=金黄色葡萄球菌肺炎；
④非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体（此类病原体没有细胞壁，所以青霉素或头孢菌素类无效，首选大环内酯类 如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）；
⑤儿童青少年+病前旅游史+起病缓慢、低热+咽痛（咽部充血）、肌痛、耳痛（鼓膜炎/鼓膜充血/中耳炎）+干咳为本病最突出症状（呈阵发性剧咳）+胸片可见节段性分布浸润影（肺下野多见）=肺炎支原体肺炎（首选大环内酯类）；
⑥中老年+急性病容、胸痛、呼吸困难、发绀+寒战、高热+肌痛+（水样）腹泻+相对缓脉+胸片可见肺下叶“斑片浸润影”=军团菌肺炎（首选大环内酯类）；
⑦凡肺炎患者肺外症状明显、相对缓脉、低钠血症（血Na+<135mmol/L）和低磷血症（血磷<0.8mmol/L）以及β-内酰胺类抗生素治疗无效都应该警惕军团菌肺炎的可能！！！
⑧军团菌肺炎和支原体肺炎同属于非典型病原体所致肺炎，胸片均可有“斑片状阴影”；
鉴别点如下：
体温：军团菌感染常为39~40℃高热，呈稽留热；支原体肺炎 为38℃左右的发热；
年龄：军团菌肺炎好发于青壮年、中老年人（常≥30岁）；
支原体肺炎好发于儿童和青少年（常<30岁）；
⑨病前旅游史多提示支原体肺炎；腹泻病史多提示军团菌肺炎；
参考答案：1~6 A/B/A/B/C/C；
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