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肺炎（pneumonia） 肺的急性渗出性炎症 由细菌引起的肺炎称细菌性肺炎 由病毒引起的肺炎称病毒性肺炎 由支原体引起的肺炎称支原体肺炎 由真菌引起的肺炎称真菌性肺炎 由寄生虫引起的肺炎称寄生虫性肺炎 理化因素：放射性肺炎、类脂性肺炎、吸入性肺炎、过敏性肺炎 大叶性肺炎，小叶性肺炎，节段性肺炎 肺泡性肺炎，间质性肺炎 浆液性肺炎，纤维素性肺炎，化脓性肺炎，出血性肺炎，肉芽肿性肺炎 多数为细菌性肺炎 一、细菌性肺炎（bacterialpneumonia） 1 大叶性肺炎（lobar pneumonia） 主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症 常累及且大叶的全部或大部 多见于青壮年，起病急 表现：寒颤高热，咳嗽，胸痛，呼吸困难和咳铁锈色痰，有肺实变体征和外周血白细胞增多等 病因： 绝大多数为肺炎链球菌1、2、3和7型，3型毒力最强；肺炎杆菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、溶血性链球菌，少见 病理变化： 肺泡腔内纤维素性炎，多见于左肺或右肺下叶，也可同时或先后发生于两个或多个肺叶 （1）充血水肿期： 发病第1~2天，肺叶肿胀，暗红色。 镜下，肺泡隔内毛细血管弥漫性扩张充血，肺泡腔内有大量浆液性波浪，内有少量红细胞、中性粒细胞和巨噬细胞。渗出液可检出肺炎链球菌。胸片X检示状分布的模糊阴影 （寒颤高热，外周血白细胞升高） （2）红色肝样期： 第3~4天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变软，切面灰红，似肝脏外观 镜下，肺泡隔内毛细血管扩张充血 ，肺泡腔内充满纤维素和大量红细胞，内有少量中性粒细胞和巨噬细胞。渗出物可检出肺炎双球菌 动脉血氧分压降低-->缺氧：发绀等 肺泡腔内红细胞被吞噬分解，形成含铁血黄素随痰咳出-->痰铁锈色 波及胸膜-->纤维素性胸膜炎：胸痛，随呼吸和咳嗽加重 （3）灰色肝样变期 第5~6天，肺叶肿大，充血消退，灰白色，质实如肝 镜下，肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝常通过肺泡间孔相连。纤维素网中有大量中性粒细胞，肺泡壁毛细血管受压而很少见到红细胞 缺氧得到改善，咳黏液脓痰，不易检出细菌 （4）溶解消散期： 发病后1周，肺泡腔内中性粒细胞变性坏死，释放大量蛋白水解酶溶解纤维素，由淋巴管吸收或经气道咳出。肺内实变灶消失，病肺质地变软，肺组织结构和功能恢复正常，胸膜渗出物吸收或机化。历时1~3周。体温下降，症状和体征减轻或消失，胸部X检查正常 并发症：少见 肺肉质变（机化性肺炎），肉芽组织，病肺呈褐色肉样外观 胸膜肥厚和粘连：累及局部胸膜伴发纤维素性胸膜炎，纤维素不能完全溶解吸收而机化，至胸膜肥厚或粘连 肺脓肿及脓胸：金黄色葡萄球菌感染 败血症和脓毒血症：细菌侵入血液大量繁殖 感染性休克（中毒性或休克性肺炎）：严重全身症状和微循环衰竭。死亡率高 大叶性肺炎：病变肺叶肿胀，灰黄色，质实如肝。灰色肝样变期：肺泡腔内乌马河区渗出的纤维素和中性粒细胞。相邻肺泡腔内纤维素经肺泡间孔相连 肺肉质变：肺泡腔内纤维素性渗出物由纤维结缔组织取代（机化）
2 小叶性肺炎 致病菌：葡萄球菌、肺炎球菌（4、6、10型）、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、链球菌、侗绿假单胞菌、大肠杆菌等 某些疾病的并发症：麻疹后肺炎，手术后肺炎，吸入性肺炎，坠积性肺炎等 病理变化： 以细支气管为中心的肺组织化脓性炎症 肉眼观，双肺表面和切面散在分布灰黄、质实病灶，以下叶和背侧多见。病灶大小不一，形状不规则，病灶中央可见病变支气管横断面。严重者病灶相互融合成片，甚至累及整个大叶，发展为融合性支气管肺炎 镜下，早期，病变细支气管黏膜充血、水肿，表面附着黏液性渗出物，云山雾罩 肺组织无明显改变或肺泡隔轻度充血； 病灶支气管、细支气管腔及其周围肺泡腔中出现较多中性粒细胞、少量红细胞和脱落的肺泡上皮细胞。病灶周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张（代偿性肺气肿）；严重时病灶中中性粒细胞渗出增多，支气管和肺组织破坏，呈完全化脓性炎症改变 症状：发热 、咳嗽、咳痰并发症：婴幼儿、年老体弱者。呼吸功能不全，脓毒血症，肺脓肿，脓胸 小叶性肺炎：肺切面散在大小不一、形状不规则的灰黄质实病灶，部分病灶中央可见支气管横断面。镜下，灶状实质的肺组织中央为病变的细支气管，管腔内及其周围肺泡腔内充满中性粒细胞为主的炎性渗出物 3 军团菌肺炎 嗜肺军团杆菌引起的以肺组织急性纤维素性化脓性炎为病变特点的急性传染病 病理变化： 病变肺体积增大，质硬，表面粗糙，可有纤维素附着。切面病灶呈片状或团块状，边缘模糊，暗灰色，实性 早期常限于单个肺叶，晚期波及多个肺叶。严重者有肝脓肿形成 镜下，多数为肺组织急性纤维素性化脓性炎 早期以大量纤维素和中性粒细胞渗出为主，常伴有肺组织和细支气管坏死、崩解的组织及细胞碎片中可见较多的单核细胞和巨噬细胞 晚期为渗出物及坏死组织中常见较多的单核细胞和巨噬细胞，主要表现为渗出物和坏死组织机化和间质纤维化 部分病例累及胸膜，可见 大量纤维素和中性粒细胞渗出为主的炎细胞浸润，严重可有胸膜坏死 二、病毒性肺炎 上呼吸道病毒（流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、麻疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒）感染向下蔓延 临床上表现为发热和全身中毒症状，频繁咳嗽、气急、发绀等 病理变化： 肺间质炎症 肉眼观，病变不明显。病变肺组织充血水肿，轻度肿大 镜下，肺泡隔明显增宽，其内血管扩张、充血，间质水肿及淋巴细胞、单核细胞浸润，肺泡腔内一般无渗出物或少量浆液；严重时，肺泡腔见出现由浆液、纤维素、红细胞、及巨噬细胞的渗出物，甚至出现肺组织坏死 由流感病毒、麻疹病毒和腺病毒引起的肺炎，肺泡腔内渗出的浆液性渗出物浓缩成薄层红染的膜状物贴附于肺泡内表面即透明膜形成。细支气管上皮和肺泡上皮增生，肥大，形成多核巨细胞 麻疹性肺炎时，巨细胞较多，称巨细胞肺炎 在增生的上皮细胞和多核巨细胞内可见病毒 包涵体（圆形或椭圆形，约红细胞大小，周围常有一清晰的透明晕） 腺病毒、单纯疱疹病毒和巨细胞病毒时，病毒包涵体出现在上皮细胞核内呈嗜碱性； 呼吸道合胞病毒感染，出现胞质（嗜酸性）；麻疹肺炎时，胞质和核见到 病毒性肺炎湿含量性感染： 麻疹病毒合并腺病毒感染，或继发细菌性感染，病灶呈小叶性、节段性和大叶性分布，支气管和肺组织可出现明显的坏死、出血或混有化脓性病变 病毒性肺炎：肺泡隔明显增宽，血管扩张充血，间质水肿伴大量 单核细胞为主的炎细胞浸润，肺泡腔内基本无渗出物。增生肥大的上皮细胞核内有嗜碱性、圆形或椭圆形，周围有一明显空晕的病毒包涵体
卡氏肺孢菌性肺炎（pneumocystis pneumonia） 由卡氏肺孢菌（pneumocystis carinii）感染引起的间质性肺炎 此病是艾滋病最常见的机会性感染，约占因机会性感染死亡者的一半。也见于营养不良的婴幼儿或免疫功能抑制者。肺孢菌过去一直被认为是原虫，称为卡氏肺囊虫，但事实上它是一种真菌。血清学检测显示几乎每个人在出生后都受到肺孢菌的感染，只是呈隐性感染，不引起任何症状。 病变： 肺泡腔内充满大量泡沫状、嗜酸性渗出物，后者由大量免疫球蛋白及菌体构成，肺泡间隔及肺泡腔内可见大量巨噬细胞、淋巴细胞、浆细胞浸润，部分区域可见肉芽肿性病变。银染可显示出泡沫样渗出物或巨噬细胞浆中的肺孢菌的菌壁。约50％患者可以通过肺灌洗液的病原体检查得到确诊。 主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、缺氧等症状，早期诊断及时治疗，其病变可恢复。 三、严重急性呼吸综合征（SARS）或传染性非典型肺炎 SARS冠状病毒，近距离俾飞沫传播 早期外周血CD4+和CD8+阳性淋巴细胞数量显著减少，起病急，发热，体温38℃以上，偶有畏寒，可伴头痛、肌肉和关节酸痛，干咳，少痰，严重者出现呼吸窘迫。外周血细胞计数一般不升高或降低，常有淋巴细胞减少 病理变化：肺部病变 肉眼观，双肺呈斑块太实变，严重者双肺完全实变；表面暗红色，切面可见出血十和出血性梗死 镜下，弥漫性肺泡损伤为主，肺组织重度充血、出血和水肿，肺泡腔内充满大量脱落和增生的肺泡上皮细胞及渗出的单核细胞、淋巴细胞和浆细胞。部分肺泡上皮细胞内胞质可见病毒包涵体（病毒颗粒）。肺泡腔内可见广泛透明膜形成；部分病例肺泡腔内渗出物出现机化，呈肾小球机化性肺炎改变。肺小血管呈血管炎改变，部分管壁可见纤维素样坏死伴 血栓形成，微血管内可见纤维素性血栓 SARS肺部病变：肺泡腔内充满大量脱落的肺泡上皮细胞及渗出的单核细胞、淋巴细胞，边缘有残存的透明膜。肺静脉血管壁纤维素样坏死伴腔内血栓形成 脾病变： 脾体积略小，质软 镜下，脾小体高度萎缩，脾动脉周围淋巴鞘内淋巴细胞减少，红髓内淋巴细胞稀疏。白髓和被膜下淋巴组织大片状灶状出血坏死 淋巴结病变： 肺门淋巴结和腹腔淋巴结固有结构消失，皮、髓质分界不清，皮质淋巴细胞数量明显减少，常见淋巴组织灶状坏死 心、肝、肾、肾上腺等病变： 小血管炎，不同程度变性、坏死和出血 四、支气管肺炎 肺炎支原体引起的间质性肺炎 儿童和青少年发病多，秋冬季多，主要飞沫传播，散发性 起病急，发热，头痛，咽喉痛，顽固剧烈的咳嗽、气促，胸痛，咳痰不显著 病理变化： 可波及整个呼吸道，引起上呼吸道炎、气管炎和支气管炎及肺炎。常累及一叶肺组织，下叶多见，偶见双肺 主要发生在肺间质，呈节段性分布 肉眼观，暗红色，切面有少量红色泡沫状液体溢出，气管或支气管腔有黏液性渗出物，胸膜一般波及 镜下，病变肺肺泡隔明显增宽，血管扩张，充血，间质水肿伴大量淋巴细胞、单核细胞和少量浆细胞浸润。肺泡腔内无渗出物或有少量混有单核细胞的浆液性渗出物 小支气管、细支气管壁及其周围间质充血水肿及慢性炎细胞浸润，伴细菌感染时有中性粒细胞浸润；严重者，支气管上皮和且组织明显坏死、出血
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