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介入放射学是影像医学中进展非常快的领域之一，按照治疗技术分为血管内介入和非血管介入，按照治疗领域分为神经介入、心血管介入、肿瘤介入等等。本文从神经介入、血管介入、肿瘤介入、非血管介入和新技术新设备几个方面对介入放射领域的主要进展综述如下。 第一部分：神经介入进展 神经系统血管性疾病发病率和致死率很高，严重威胁人类的健康，而神经介入技术在神经系统血管性疾病的治疗上显示出了巨大的临床应用潜力，尤其是近几年来各种新材料、新技术层出不穷，各种大规模、多中心、高质量的临床试验广泛开展，使得神经介入治疗的优势日益凸显。本文简要介绍介入神经放射学最新的临床试验结果和技术进步。 1 颅外段颈动脉狭窄的介入治疗 自 1953 年颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）问世以来，其逐渐成为治疗颈动脉狭窄的一线方案。随后发展起来的颈动脉介入治疗（Caroid Angioplasty and Stenting，CAS），最初用于不适合行 CEA 的患者，但随着技术进步和操作经验的积累，目前 CAS 已成为治疗颈动脉狭窄的重要手段（图 1），其相关临床研究甚多，最近又有两项临床试验结果公布。2010 年在 Lancet 上发表的国际颈动脉支架置入术研究（International Carotid Stenting Study，ICSS）是一项多中心随机对照研究，对有症状的颈动脉狭窄患者行 CAS 或 CEA 治疗，共有 1713 例患者入组，术后 30 天卒中和死亡的发生率 CAS 组明显高于 CEA 组（7.4% vs 4.0%），亚组分析 CAS 组无症状脑梗死的发生率也显著高于 CEA 组。而同样在 2010 年公布结果的颈动脉血管再通内膜切除术与支架置入术比较试验（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial，CREST）是迄今为止比较 CAS 与 CEA 疗效的规模最大的一项多中心随机对照试验，有 2502 例患者入选，涉及 117 个中心，同时纳入了有症状和无症状颈动脉狭窄患者。与其它临床试验不同，此研究将心肌梗死列入试验终点。结果显示，两组患者的主要终点事件（包括卒中、心梗、死亡）发生率无显著差异（7.2% 和 6.8%，P=0.51）。CAS 组围手术期卒中的发生率高（4.1% vs 2.3%），而 CEA 组心梗的发生率高（2.3% vs 1.1%）。通过亚组分析发现，CAS 更适合于年龄在 70 岁以下的患者，而 CEA 更适合于年龄在 70 岁以上的患者。可见对 CAS 与 CEA 的比较研究依然是今后研究的热点，而且目前尚缺乏 CAS 后长期随访的临床试验结果。 图 1 A：右颈动脉起始处重度狭窄。B：支架置入后管腔通畅，远端分支显示良好。 2 椎动脉狭窄的介入治疗 20%～25% 的缺血性卒中发生于后循环系统，由椎基底动脉系统病变所致。椎动脉病变发生率低于颈动脉病变，且双侧椎动脉汇合成基底动脉，一侧椎动脉病变可通过对侧椎动脉代偿，因此，单侧椎动脉病变不一定会有临床表现。然而，如果双侧椎动脉病变或一侧椎动脉发育不良，患者就可能出现后循环缺血，而后循环缺血的预后差、死亡率高。椎动脉病变好发于其起始处和近段。由于外科手术治疗的并发症发生率较高，对椎动脉狭窄主要行介入治疗，目前已经积累了一些相关临床经验（图 2）。最近 Jenkins 等报道了一组有症状椎动脉狭窄介入治疗后长期随访的病例。在这项回顾性研究中，1995～2006 年有 105 例连续患者共 112 根椎动脉（91% 为颅外段，9% 为颅内段）行支架置入术。技术成功率为 100%，临床成功率即症状缓解率为 90.5%。100 例患者接受了随访，中位随访时间为 29.1 个月，71.4% 患者生存，70.5% 的患者无明显临床症状。尽管有这样很好的临床结果报道，但椎动脉介入治疗还存在一些未解决的问题，如药物治疗对椎动脉狭窄自然病程的影响及其与支架置入术的比较研究还很少；双侧椎动脉狭窄的治疗，是双侧都要置入支架，还是单侧置入支架；椎动脉支架置入时远端保护伞应用的临床意义等，还有待于今后的进一步研究。 图 2 A：左椎动脉起始处重度狭窄。B：支架置入后管腔通畅。 3 颅内动脉狭窄的介入治疗 颅内动脉粥样硬化性疾病存在明显的种族差异，其在欧美并不是脑缺血的主要病因，有统计分析在卒中和一过性脑缺血发作（TIA）中颅内动脉狭窄发生率仅为 6%～10%。但颅内动脉狭窄在亚洲人群中发生率相对较高，与 30%～50% 的脑卒中相关，是脑血管病的重要危险因素。在 WASID 试验中有症状的颅内动脉狭窄＞50%，经过阿司匹林或华法令治疗，在第 1 年内引起的卒中发生率仍然高达 12% 和 11%。支架置入术作为药物治疗的补充用于预防卒中的发生，理论上减轻颅内动脉狭窄程度、提高缺血区灌注量，有可能降低卒中风险。颅内动脉支架置入术的技术成功率较高，在 90% 以上。2010 年德国多中心 INTRASTENT 试验结果显示，支架置入联合药物治疗颅内动脉狭窄的围手术期病死率为 2.2%，致残性卒中发生率为 4.8%；大脑中动脉病变术后的出血发生率显著高于其他部位，但严重并发症的发生率与病变血管的部位及狭窄程度无关。尽管目前已有病例系列研究显示支架置入术后同侧再次卒中的发生率在 1.9%～3.8%，但这些病例均经过选择，病例和支架的选择都与患者的病变性质、病变长度、血管径路、操作者经验和偏好有关。还没有随机试验来证实颅内动脉狭窄支架治疗是否能使患者临床获益，因此需要进一步的随机试验验证支架置入治疗颅内动脉狭窄病变的临床有效性。 4 急性缺血性卒中的介入治疗 急性缺血性卒中所造成的死亡率和残疾率很高，严重威胁人类健康，而目前有循证医学依据的治疗方法主要是早期静脉使用重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行溶栓治疗。最新公布的静脉溶栓治疗时间窗延长至发病后 4.5h，患者仍可获益。但仅 3%～10% 的急性缺血性卒中患者能获得静脉溶栓治疗，并且接受溶栓治疗，其血管再通率也仅为 10%～30%。血管是否再通直接关系到患者的预后，尽早开通闭塞的血管，对挽救脑组织至关重要。通过近 10 余年的努力，急性缺血性脑血管病的介入治疗已取得了长足的发展。尤其是近几年发展起来的多种经动脉血管再通技术，包括动脉内溶栓、机械取栓、机械碎栓等方法单独或联合应用包括与静脉溶栓联合应用，使得血管再通率大大提高。这样可以延长治疗时间窗，减少出血并发症，使更多的患者从中受益。最近又有将自膨可回收支架（Solitaire AB）应用于卒中的治疗报道（图 3），在 Carlos 等报道的前瞻性单中心研究中，入组 20 例患者，因颅内前循环较大动脉闭塞致急性缺血性卒中发作在 8 小时内接受 SolitaireAB 支架机械取栓，90% 的治疗血管取栓后再通，而 10% 的患者术后出现症状性颅内出血。对于这些不断出现的介入治疗新技术，还需要大样本随机对照试验进一步证实其临床应用的安全性和有效性以及最终能否改善患者的预后，降低死亡率和致残率。 图 3 A：左颈内动脉造影显示大脑中动脉闭塞。B：使用 Solitaire AB 支架取栓后豆纹动脉及大脑中动脉远端分支通畅。C：最终造影显示大脑中动脉完全再通。D：显示支架取出的血栓。 5 颅内动脉瘤的治疗 颅内动脉瘤治疗一如既往的是神经介入放射学的研究热点，对于颅内动脉瘤，经动脉栓塞已经是其首选治疗方案。在 2011 年 Radiology 上发表的破裂颅内动脉瘤治疗的临床与解剖结果（CLARITY）研究是一项前瞻性、多中心、连续病例组研究，首次直接比较了球囊辅助栓塞技术与传统弹簧圈栓塞破裂动脉瘤的结果。这项研究入组了 768 例患者，共 768 个破裂动脉瘤进行了栓塞治疗，其中 608 例（79.2%）行传统弹簧圈栓塞，160 例（20.8%）行球囊辅助技术栓塞。球囊辅助栓塞组的动脉瘤直径超过 10mm 及瘤颈超过 4mm 的比例要明显高于传统栓塞组。治疗相关并发症（包括血栓栓塞事件、术中动脉瘤破裂、术后早期再出血）及总的死亡率，在两种患者中无显著差异，但动脉瘤的闭塞率球囊辅助栓塞技术组（94.9%）要明显高于传统弹簧圈栓塞组（88.7%）。同样在 2011 年，Lancet 上发表了比较凝胶涂层弹簧圈与铂弹簧图治疗颅内动脉瘤（HELPS）的研究结果。涂层弹簧圈用于动脉瘤的治疗已有 8～9 年的时间，使用这种有生物活性的弹簧圈是为了产生血管壁修复反应，提高栓塞效果，但其临床有效性一直缺乏有力证据，这项研究是随机对照研究，在 7 个国家 24 个中心对破裂或未破裂的颅内动脉瘤进行栓塞治疗，249 例患者使用涂层弹簧圈，250 例患者使用普通铂弹簧圈作为对照组，随访 18 个月，两组患者的临床结果（再出血及再治疗率）并无显著差异，治疗相关并发症的发生率相似，未能显示这种栓塞材料的优势。 6 脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation，AVM）和颈动脉 - 脑动静脉畸形是颅内常见的先天性血管疾病，具有较高的致残率和死亡率，目前主要的治疗方法包括神经外科手术、血管内栓塞治疗和立体定向放射治疗。对于脑深部、重要功能区、高血流量或伴动静脉瘘的 AVM 直接手术风险极高，而立体定向放射治疗对体积较大、高血流量合并动脉瘤或动静脉瘘的 AVM 不宜首选。血管内栓塞治疗作为治疗 AVM 的重要手段之一，对这些特殊 AVM 的治疗发挥越来越重要的作用，有些病例可以通过栓塞达到治愈性疗效，而有些病例则使 AVM 大部分闭塞，为下一步的外科切除或放射治疗做前期准备。目前脑 AVM 栓塞治疗的热点还是集中在 0nyx 液体栓塞系统的临床评价（图 4）。Onyx 液体栓塞系统是乙烯 - 乙烯醇共聚物（EVOH）溶解于 DMSO 形成的简单混合体，其中加入了微粒化钽粉。它无粘连性，只有在压力作用下才会在血管团内前进和弥散。相对于氰醛丙烯酸正丁酯（NBCA），它具有良好的可控性，弥散性更强。早在 1999 年在欧洲 Onyx 就已经用于颅内及外周血管的栓塞治疗，其中包括脑动静脉畸形的治疗。2010 年 Loh 等比较了 Onyx 和 NBCA 对于脑 AVM 的术前栓塞效果。这是一项前瞻性、多中心的随机对照试验，54 例患者使用 Onyx 栓塞，而 63 例使用 NBCA 栓塞。栓塞后 Onyx 组有 96% 的患者 AVM 体积缩小超过 50%，而 NBCA 组有 85% 的患者 AVM 体积缩小超过 50%，但统计分析两组并无显著差异；两组患者栓塞后行手术切除的出血量、手术时间及栓塞相关并发症的发生率均无显著差异，显示 Onyx 与 NBCA 对脑 AVM 栓塞的安全性与有效性相似。在 2011 年 Saatci 等报道了对 350 例患者使用 Onyx 治疗 AVM 的长期随访结果，显示了 Onyx 良好的临床效果。经动脉栓塞治疗后 51% 的患者 AVM 完全闭塞，1 例患者栓塞后死于颅内出血，栓塞后 22 例患者接受手术治疗，136 例患者接受放射治疗。对栓塞后 AVM 完全闭塞的 178 例患者平均随访 47 个月，只有两例患者出现复发。相信随着 Onyx 液体栓塞系统的广泛应用，对其栓塞技术特点的熟练掌握，脑 AVM 的栓塞治疗效果会有进一步的提高。 图 4 右枕叶 AVM A：椎动脉造影显示多支供血动脉来自大脑后动脉。B：右颈内动脉造影显示大脑中动脉分支也参与供血。C：Onyx 栓塞后图像。D 和 E：栓塞后 6 个月后右椎动脉及颈动脉造影显示 AVM 完全闭塞，无再通。F：6 个月后 MRI 检查也显示 AVM 完全闭塞。 CCF 是颈内动脉海绵窦段本身及其分支或颈外动脉脑膜支与海绵窦之间形成的异常动静脉沟通，CCF 经动脉栓塞治疗的主要目的是闭塞瘘口和消除异常动静脉交通，可供选择的栓塞材料包括可脱落球囊、弹簧圈、Onyx 液体栓塞系统等。最近的研究也集中在 0nyx 液体栓塞系统的应用上。Zenteno 等报道了 5 例创伤后 CCF 的患者，只使用 Onyx 作为唯一栓塞剂栓塞后，4 例 CCF 术后完全闭塞，而另一例在随访 6 个月时也完全闭塞。Elhammady 等报道了 12 例患者使用 Onyx 栓塞 CCF，其中 8 例经静脉途径，4 例经动脉途径，7 例同时使用弹簧圈补充栓塞。术后全部患者的 CCF 完全闭塞，临床相关症状缓解，但有 3 例患者出现神经系统并发症。对 6 例患者平均随访 16 个月，影像学检查无复发。 在过去的一年里，神经介入放射学在各个领域均有所进展，而我国拥有世界上最庞大的脑血管性疾病患者群体，我国卫生部最新发布的全国居民死亡病因调查显示，脑血管病已上升为我国城乡居民第一位的死亡原因，同时脑血管病还是第一位的长期致残原因。我国病例资源丰富，各种神经介入治疗的新技术、新材料都能很快引入国内使用，并广泛开展，其临床应用的安全性和有效性被进一步证实。但我国自主研发新技术和新材料的能力与发达国家相比还有很大差距，而且目前还没有开展脑血管性疾病介入治疗的大规模多中心随机对照研究，缺乏针对中国人自身特点的介入治疗循证医学证据。在制定脑血管病介入治疗的指南时，还只能参考国外研究的结果。这就要求我们共同努力，积极开展高质量的介入治疗临床试验，加大国产化介入器械研发的力度，加快我国神经介入放射学的发展。 编辑： 雨声 |
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