术说丨'通前闭后'——介入治疗颅内基底动脉尖宽颈动脉瘤合并颈内动脉末端狭窄1例

国家卫健委脑卒中防治工程委员会官方学术公众号

引言

Neuroform Atlas支架是一款激光雕刻的开环支架，最近应用于临床与弹簧圈一起治疗颅内动脉瘤，它可以通过内腔0.0165英寸的微导管进行输送，这一设计使得它可以在更细和更扭曲的血管内使用；支架由Z形间断链接，支架通体有4个主要的间隔链接，每一支柱有8-12个冠链接，近心端由12个封闭的圈组成，这一最新设计使得这款开环支架相比同类型的支架能够起到更好的贴壁作用。

“术”式解“说”

病史

• 老年女性，71岁，病程2周。

• 主诉：突发左侧肢体乏力、言语不清2周，发现动脉瘤12天。

• 现病史：患者诉2周前晨起时突发左侧肢体乏力，表现为左上肢持物不稳，行走拖曳，伴有吐词含糊，到当地医院就诊后症状完全好转，完善头颅MRA：1.右侧颈内动脉重度狭窄；2.基底动脉尖动脉瘤。为求进一步诊治于11月19日转入我院。

• 既往史：高血压病病史10余年。

• 个人史、家族史无特殊

• 一般情况可，T:36.7℃，P:75次/min, BP:138/100mmHg。心律齐，心率75次/min ，腹部无异常，双下肢无水肿。

神经系统查体

• 神志清楚； 

• 鼻唇沟浅；（1分）     

• 四肢肌力正常                                           

术前影像

DSA检查

DSA 三维重建

DSA检查

DSA 三维重建

CTP

手术情况

材料准备:

• 通道选择：股动脉入路，6F 80cm 长鞘+6F 中间导管

• 颈内动脉狭窄：球囊扩张+支架置入

使用材料：Gateway球囊（2.0mm*15）、EZ支架（3.5mm*15mm）、Synchro2微导丝2m/3m、SL-10、XT-27微导管

• 基底动脉尖动脉瘤：支架辅助颅内动脉瘤栓塞

使用材料：  NF Atlas支架（3mm*21mm）、弹簧圈Target、SL-10微导管、Echelon-10微导管、Synchro2微导丝2米

手术策略:

1. 处理顺序：先难后易原则，先处理动脉瘤，后开通狭窄。

2. 动脉瘤处理：采用Atlas支架+Target弹簧圈栓塞治疗，弹簧圈先成篮，后释放支架（可以确保微导管头端在动脉瘤内的自由度和“摆刷”状态）。

3. 颈内动脉狭窄处理：先球囊预扩，后支架植入。

手术过程

Echelon-10微导管塑形45°单弯进入瘤体栓塞，顺利用Target Soft 360 5-15稳定成篮，然后继续填入Target Ultra 360 4-15、4-8、3-10、3-8、3-8，最后Target Nano 360 2-6收尾。

成功释放Atlas3-21支架，支架打开及贴壁良好，将突入载瘤动脉的弹簧圈部分压回动脉瘤内；造影满意，致密栓塞。

术后即刻正侧位造影，显示动脉瘤栓塞Raymond I 级。

6F 导管退到右椎起始造影，观察右椎路径血管没有受损。再超选到右侧颈内动脉造影，显示颈内末端重度狭窄90%。

Synchro2 200m导丝带SL10微导管跨越狭窄到大脑中动脉，手推造影确认真腔，用Synchro2

300m导丝交换出微导管，沿导丝同轴送入Gateway2.0-15球囊于狭窄病变处定位。

第一次球扩Gateway2.0-15球囊按照30S/1atm打到6atm，持续60S，造影显示部分改善狭窄且A1出现血流；

第二次球扩Gateway2.0-15球囊按照30S/1atm打到8atm，持续60S，造影显示狭窄残余50%且A1血流恢复。

撤下Gateway球囊，交换XT27支架导管至大脑中动脉M2，选用EZ3.5-20支架顺利释放在病变处，狭窄改善。

术后结局

支架术后右侧颈内动脉造影正侧位，显示血流恢复mTICI 3级。

术者体会

1. 支架辅助弹簧圈栓塞，支架释放时机常见的有“先释放”、“半释放”、“后释放”等，每种方式都有优缺点，术中应注意微导管头端的活动度、弹簧圈填塞时的张力，半释放支架时应注意支架内血栓形成的风险。

2. Stryker产品在本次手术当中的使用感受 ：

   Target弹簧圈成篮效果满意。对于较大的囊性动脉瘤，要求瘤颈部成篮圈贴附，尽量不留“狗尾巴”征；

   后释放支架技术，首发弹簧圈不应侵犯载瘤动脉过多，否则后续弹簧圈挤压效应会导致载瘤动脉狭窄严重；

   Atlas网丝较其他激光雕刻支架细，纵向支撑力稍弱，对微导管头端束缚感不强，即使释放到接近末端，微导管仍有摆动能力，半释放或成篮圈填塞满意后释放是首选。

   SL-10微导管释放是Atlas支架的“独门秘籍”，可以经市面上最柔软的微导管释放并且覆盖3.0-4.5全部尺寸，可以称之为无“微”不至的存在，尤其在锐角型PICA、P-CoA动脉瘤、转弯较大且血管偏细的A-CoA、M1动脉瘤、诸多细小血管的夹层动脉瘤中。SL-10输送各种型号Atlas支架的能力，是无可匹敌的。优异的输送系统加上开环支架独有的穹隆效应，Atlas支架可以让许多复杂的问题变的更简单、更安全。

术者介绍

姚晓喜

神经内科主任医师 郴州市第一人民医院中心医院副院长、神经内科主任。

中国老年医学会智慧医疗技术与管理分会常务委员、国家卫健委脑防委脑卒中防治中青年专家委员会常务委员、中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会委员、湖南卒中学会副会长、湖南卒中学会神经介入专业委员会副主任委员、湖南省神经科学学会生物样本库建设与转化专业委员会副主任委员、湖南省神经病学专业委员会委员及神经介入学组委员、湖南省康复医学会神经介入专业委员会委员、郴州市神经医学专业委员会副主任委员。

擅长脑血管病诊治及脑血管病介入治疗，熟练开展各类脑血管病介入手术，团队年完成脑血管病介入手术1000余台。获郴州市科学技术进步奖二等奖、省科技进步奖三等奖。获国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会优秀中青年专家奖。

＂术＂业专攻，＂说＂往论今