心血管病医院神经介入中心形支架辅助栓塞基底动脉尖巨大动脉瘤一例 TheNight 心血管病医院神经介入中心Y形支架辅助栓塞基底动脉尖巨大动脉瘤一例 患者女性，71岁，主因突发意识障碍8小时入院。入院后患者病情危重，神志浅---中昏迷，双侧瞳孔直径约2.5mm,对光反射迟钝，肢体肌力0-1级，病理征（+）。急查头颅CT示：蛛网膜下腔出血。HH分级4级。 患者女性岁主因突发意识障碍小时入院入院后患者病情危重神志浅中昏迷双侧瞳孔直径约对光反射迟钝肢体肌力级病理征急查头颅示蛛网膜下腔出血分级级 头部CT可见广泛蛛网膜下腔出血，伴脑积水形成，高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血。 头部可见广泛蛛网膜下腔出血伴脑积水形成高度怀疑颅内动脉瘤破裂出血 因患者病情危重，目前为HH分级4级病人，按常规流程应先给予相关脱水降颅压，缓解血管痉挛等对症治疗，待病情稳定有所好转后再行脑血管造影等检查。但患者在CT检查完半小时后突然出现双侧瞳孔变大约4.0mm，立即给予强力脱水后，瞳孔恢复至来院时状态。考虑脑血管痉挛可能性大，但不能除外颅内再次出血。 因患者病情危重目前为分级级病人按常规流程应先给予相关脱水降颅压缓解血管痉挛等对症治疗待病情稳定有所好转后再行脑血管造影等检查但患者在检查完半小时后突然出现双侧瞳孔变大约立即给予强力脱水后瞳孔恢复至来院时状态考虑脑血管痉挛可能性大但不能除外颅内再次出血 如此短时间内患者病情即出现再次加重，往往预示着预后极差。那下一步该怎么办呢？😰继续保守治疗？那样的话很多外科治疗措施无法跟进，患者肯定是保不住了😞；急诊造影+手术？这或许是唯一可以挽救患者的办法了………没办法，只能是放手一搏了😡💪和家属充分沟通后，好在家属也非常理解并同意手术…… 如此短时间内患者病情即出现再次加重往往预示着预后极差那下一步该怎么办呢继续保守治疗那样的话很多外科治疗措施无法跟进患者肯定是保不住了急诊造影手术这或许是唯一可以挽救患者的办法了没办法只能是放手一搏了和家属充分沟通后好在家属也非常理解并同意手术 全麻状态进行脑血管造影，明确病变为基底动脉尖动脉瘤 全麻状态进行脑血管造影明确病变为基底动脉尖动脉瘤 动脉瘤体积较大…直径超过了一公分，瘤颈为宽颈，且累及双侧大脑后动脉，而前循环造影提示后交通动脉不开放……那么治疗策略出来了：1.基底动脉尖动脉瘤首选介入栓塞治疗（开颅夹闭难度大小暂且不说，患者也不一定能耐受开颅手术），需要支架辅助栓塞动脉瘤，且必须要保护好双侧大脑后动脉。2.此动脉瘤类型属于“T型”动脉瘤（后文有关于基底动脉尖动脉瘤的分型介绍），微导丝超选那一侧大脑后动脉都不容易😂，一不小心很容易引起动脉瘤破裂出血…看来只能迎难而上了…… 动脉瘤体积较大直径超过了一公分瘤颈为宽颈且累及双侧大脑后动脉而前循环造影提示后交通动脉不开放那么治疗策略出来了基底动脉尖动脉瘤首选介入栓塞治疗开颅夹闭难度大小暂且不说患者也不一定能耐受开颅手术需要支架辅助栓塞动脉瘤且必须要保护好双侧大脑后动脉此动脉瘤类型属于型动脉瘤后文有关于基底动脉尖动脉瘤的分型介绍微导丝超选那一侧大脑后动脉都不容易一不小心很容易引起动脉瘤破裂出血看来只能迎难而上了 为保护双侧大脑后动脉血流不受影响，支架选择Y形支架辅助栓塞。Y形支架一般分为两类型：1.平行Y形支架 2.交叉Y形支架。本例选用两枚SAB4-20支架进行平行Y形支架放置，主要考虑操作的便利性及支架脱入瘤腔内等风险。 为保护双侧大脑后动脉血流不受影响支架选择形支架辅助栓塞形支架一般分为两类型平行形支架交叉形支架本例选用两枚支架进行平行形支架放置主要考虑操作的便利性及支架脱入瘤腔内等风险 好在功夫不负有心人，努力没有白费，终于顺利的将各微导管安全送到位了☺（三根微导管分别于两根导引导管中走行。具体操作：穿刺双侧股动脉，一侧导引导管置于右侧椎动脉内，管内走行Rebar-18支架微导管；另一导引导管置于左侧椎动脉内，管内走行Rebar-18支架微导管及Echelon-10弹簧圈微导管）
好在功夫不负有心人努力没有白费终于顺利的将各微导管安全送到位了三根微导管分别于两根导引导管中走行具体操作穿刺双侧股动脉一侧导引导管置于右侧椎动脉内管内走行支架微导管另一导引导管置于左侧椎动脉内管内走行支架微导管及弹簧圈微导管 接下来就相对简单了，弹簧圈成篮，依次释放支架，继续致密填塞 接下来就相对简单了弹簧圈成篮依次释放支架继续致密填塞 栓塞完毕，瘤内可见造影剂滞留，双侧大脑后动脉均正常显影，基底动脉内血流通畅，手术总算顺利结束……☺ 栓塞完毕瘤内可见造影剂滞留双侧大脑后动脉均正常显影基底动脉内血流通畅手术总算顺利结束 术后重建，可见支架打开良好 术后重建可见支架打开良好 手术结束后患者病情尚稳定，返回病房后给予侧脑室穿刺引流等各种治疗措施，希望大家的努力可以将患者抢救回来……🙏🙏🙏 手术结束后患者病情尚稳定返回病房后给予侧脑室穿刺引流等各种治疗措施希望大家的努力可以将患者抢救回来
最后，关于基底动脉尖动脉瘤的一些总结和回顾
1.累及基底动脉的未破裂动脉瘤可能会表现为:头痛、头晕、肢体无力、抽搐、意识障碍等症状,大多在进一步的影像学检查中发现这些病变。当动脉瘤破裂时,可以出现典型的SAH的症状和体征,如:突发的剧烈头痛、意识丧失、脑膜刺激征、局灶性神经功能缺损等。此外,有些患者也可能会表现为“前哨出血”引起的持续多天的轻微头痛。 最后关于基底动脉尖动脉瘤的一些总结和回顾累及基底动脉的未破裂动脉瘤可能会表现为头痛头晕肢体无力抽搐意识障碍等症状大多在进一步的影像学检查中发现这些病变当动脉瘤破裂时可以出现典型的的症状和体征如突发的剧烈头痛意识丧失脑膜刺激征局灶性神经功能缺损等此外有些患者也可能会表现为前哨出血引起的持续多天的轻微头痛 2.治疗方法(1)保守治疗对有症状和(或)体积较大的未破裂动脉瘤可选择手术干预。当病变破裂时,应该尽早治疗,除非患者的临床情况不适合积极手术干预时可选择保守治疗,保守主要措施包括:止血、控制血压、镇静、保持大便通畅、适当给予脱水剂。(2)手术治疗基底动脉分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的5%,一旦破裂,病死率及致残率高达26%由于位置较深,解剖复杂,显微外科手术夹闭可能造成丘脑穿支血管的损伤,近端血管也难以控制,此部位动脉瘤一直是显微外科手术夹闭的难点。相比之下,血管内介入治疗具有定的优势,是首选的治疗方法。(3)血管内治疗颅内支架和栓塞技术的持续进步(如:球囊辅助栓塞技术、单支架辅助栓塞技术)已经极大地提高了治疗颅内复杂动脉瘤的能力。然而,在治疗一些特别宽颈的分又部动脉瘤,尤其是动脉瘤基底部直接累及双侧P1,且双侧P1必须保留的情况下(如后交通动脉发育不良,或颈内动脉图塞,前循环需通过后交通动脉逆向供血),当球囊技术和单支架辅助技术均难以施行时,可采用经后交通动脉和同侧P,横越瘤颈,将支架远端释放于对侧P,支架近端释放于同侧P1,从而保护双侧P,缺点是路径较长,且需要后交通动脉发育较好,临床更为普遍使用的是经推动脉的Y形支架技术。Y形支架技术主要包括交叉Y形和平行Y形支架技术。 治疗方法保守治疗对有症状和或体积较大的未破裂动脉瘤可选择手术干预当病变破裂时应该尽早治疗除非患者的临床情况不适合积极手术干预时可选择保守治疗保守主要措施包括止血控制血压镇静保持大便通畅适当给予脱水剂手术治疗基底动脉分叉部动脉瘤约占颅内动脉瘤的一旦破裂病死率及致残率高达由于位置较深解剖复杂显微外科手术夹闭可能造成丘脑穿支血管的损伤近端血管也难以控制此部位动脉瘤一直是显微外科手术夹闭的难点相比之下血管内介入治疗具有定的优势是首选的治疗方法血管内治疗颅内支架和栓塞技术的持续进步如球囊辅助栓塞技术单支架辅助栓塞技术已经极大地提高了治疗颅内复杂动脉瘤的能力然而在治疗一些特别宽颈的分又部动脉瘤尤其是动脉瘤基底部直接累及双侧且双侧必须保留的情况下如后交通动脉发育不良或颈内动脉图塞前循环需通过后交通动脉逆向供血当球囊技术和单支架辅助技术均难以施行时可采用经后交通动脉和同侧横越瘤颈将支架远端释放于对侧支架近端释放于同侧从而保护双侧缺点是路径较长且需要后交通动脉发育较好临床更为普遍使用的是经推动脉的形支架技术形支架技术主要包括交叉形和平行形支架技术 3.可能的并发症围手术期出血、血栓栓塞并发症、穿支事件、动脉瘤复发。不良预后相关的因素:入院时的 Hunt-Hess分级、出血量大、高龄、脑积水、血管痉挛引起的神经系统并发症、全身性并发症、感染、心血管疾患等都可能导致预后不良。 可能的并发症围手术期出血血栓栓塞并发症穿支事件动脉瘤复发不良预后相关的因素入院时的分级出血量大高龄脑积水血管痉挛引起的神经系统并发症全身性并发症感染心血管疾患等都可能导致预后不良 4.策略选择及实施要点基底动脉尖分叉部包括3种解剖结构:“Y”形、“T”形和“箭头(↑)”状结构,“Y”形结构的分支最容易超选,“箭头(↑)”状结构最难超选当动脉瘤主要累及1支分支血管时,可以使用单支架或单纯栓塞技术来完成。但是,对于同时累及2个分支的宽颈动脉瘤来说,仅使用单支架或平行球囊技术有时是难以完成的为了同时保护2个分支,采用Y形支架技术是一个选择。传统上,完成Y形支架技术时,第1个支架会选择开环的 Neuroform支架。但是,我们的经验也表明,第1个支架选择闭环的 Enterprise支架也可以顺利完成该技术。目前,文献报道完成Y形支架技术可以选择2个开环的 Neuroform、2个闭环的 Enterprise、2个Solitaire aB、2个编织闭环的 L VIS Jr。而且,双开环的支架、双闭环的支架或开环十闭环的组合都可以完成Y形支架技术。 策略选择及实施要点基底动脉尖分叉部包括种解剖结构形形和箭头状结构形结构的分支最容易超选箭头状结构最难超选当动脉瘤主要累及支分支血管时可以使用单支架或单纯栓塞技术来完成但是对于同时累及个分支的宽颈动脉瘤来说仅使用单支架或平行球囊技术有时是难以完成的为了同时保护个分支采用形支架技术是一个选择传统上完成形支架技术时第个支架会选择开环的支架但是我们的经验也表明第个支架选择闭环的支架也可以顺利完成该技术目前文献报道完成形支架技术可以选择个开环的个闭环的个个编织闭环的而且双开环的支架双闭环的支架或开环十闭环的组合都可以完成形支架技术 我院神经介入中心竭诚为广大患者提供先进的技术和优质的服务，解除患者病痛，全院医护人员24小时坚守岗位，为患者的生命健康提供全方位的守护！山西省心血管病医院地址：太原市万柏林区漪汾街18号乘车路线（市内）：6路 866路 831路 807路 865路 602路 漪汾小区下车 我院神经介入中心竭诚为广大患者提供先进的技术和优质的服务解除患者病痛全院医护人员小时坚守岗位为患者的生命健康提供全方位的守护山西省心血管病医院地址太原市万柏林区漪汾街号乘车路线市内路路路路路路漪汾小区下车
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