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一、资料与方法 1. 一般资料：2004 年 3 月至 2010 年 9 月采用额颞顶联合入路（简称联合入路）去骨瓣减压术治疗 92 例重型颅脑损伤并小脑幕切迹疝患者，其中男 66 例，女 26 例；平均年龄 43.5（2～75）岁。术前经 GCS 评分为 3～8 分，行 CT 检查显示有颅内血肿、脑水肿、中线移位或环池变窄、消失等脑疝征象，一侧或双侧瞳孔散大及光反射消失，肌张力增高。 2. 手术方法：切口呈扩大的“F”形由颧弓水平，耳屏前 1cm 起始，向上弧形切口至正中线发际处；于上颞线处垂直于切口向后上方切开，至顶结节处再向下至星点。切口前方达自发际内近中线处，上至顶结节水平，向下到达颞鳞一岩结合部，后至顶结节后一星点连线，术中保留颞浅动脉的额支，向下游离颞肌，至岩部一颧弓水平，成人骨窗范围约为 10cm×14cm～12cm×16cm，大于标准去骨瓣减压术入路。放射状剪开硬膜，彻底清除脑内血肿及挫伤脑组织，彻底减压，开放侧裂池及所显露脑区蛛网膜下腔，充分释放脑脊液，上抬颞叶显露到小脑幕切迹、中脑，上抬颞叶至脑脊液由中脑和小脑幕间隙流出；对于脑组织肿胀、膨出患者，切除部分颞极和（或）部分额极，待脑组织张力下降后再牵开脑组织，释放脑脊液，对于采用上述操作环池减压仍不充分，行小脑幕切开。颅内操作结束时扩大修补缝合硬脑膜，减张缝合颞肌，脑表面置引流管，常规分层缝合头皮，术后予常规治疗。术后 3 周行 GOS 评分。 二、结果 本组中，GOS 为 1 分（死亡）14（15%）例；2 分（植物状态生存）34 例（37%）；3 分（重度残疾）19 例（21%）；4 分（轻度残疾）16 例（17%）；5 分（恢复良好）9 例（10%）。其中有 12 例（13%）有间断性癫痫发作。 三、讨论 有效解除病变导致的脑干受压是去骨瓣减压术的主要目的，但术后患者的生存质量仍然无法令人满意。预后相关的因素包括：年龄、术前 GCS 分值、瞳孔的对光反射、影像学表现及颅外器官的损伤。治疗相关的因素有：手术未能有效解除脑千受压和术后造成的继发损伤，包括脑组织从骨窗的疝出、术后硬膜下血肿和积液等。去骨瓣减压术是降低颅内压，改善脑灌注最有效的措施，是患者存活、取得较好预后的重要条件。联合入路去骨瓣减压术有以下优点：（1）患者减压面积显著增大，减压充分，减少术后脑组织膨出和骨窗附近形成皮层嵌顿的几率；（2）切口远离耳廓处皮肤，因该处皮肤较薄，皮下组织少，此处皮肤切口可出现皮肤坏死、愈合不良及脑脊液漏；（3）中颅窝底，尤其是与脑千在同 - 冠状水平的颞骨鳞部能充分咬除，颞叶后部减压充分，颞叶暴露充分，增强减压效果；（4）能充分显露脑皮质，便于处理颞叶后部甚至枕部的血肿和挫伤；（5）皮瓣基底较标准大骨瓣切口宽，有利于防止术后的头皮供血障碍。联合入路可以暴露到枕、纵裂旁及额极区域，与暴露海绵窦及中、上斜坡肿瘤的颞下入路相比，骨窗范围大，也可根据病变的部位灵活掌握切口的范围，方便显露。外伤后是否去骨瓣减压尚存争论，额颞顶联合入路去除骨窗的范围较大，减压更充分，但术后并发症如局部积液、颅内血肿等的发生率是否更高还需进一步观察。
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