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病例报告 患者男，39 岁。饮酒后有可疑头部外伤史，次晨家人发现左眼睑肿胀伴发热，最高达 39℃。后出现头痛、呕吐，病情渐加重，5d 后出现意识不清，当地医院行头颅 CT 检查提示左颞硬膜下薄层新月形低密度影，疑“硬膜下血肿”转入我院。入院时体检：GCS 评分 13 分，意识朦胧，言语不清，左眼球结膜充血水肿，眶周水肿，左眼球稍突出，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，光反射灵敏，颈抵抗，右侧上肢活动较对侧稍差，Babinski 征阴性。既往体健，无特殊病史。实验室检查：白细胞 24.27×109/L，分类正常，C- 反应蛋白＞200 mg/L。 外院头颅 CT 及鼻窦 CT（图 1a～c）提示左侧额颞部硬膜下低密度影，鼻窦炎。  图 1 a-c，当地县人民医院头颅 CT a. 左额颞部位硬膜下低密度带状影，中线居中；b，c. 眶部 CT 提示左侧上颌窦、筛窦内有积液，左眼球突出，左眶内侧壁毛糙；d. 我院头颅 CT 复查提示左额颞硬膜下低密度影变厚，最厚处近 1cm，脑肿胀明显，中线右偏＞1cm 入院后予以脱水、头孢曲松他唑巴坦钠抗感染、预防癫痫等治疗。人院后 6h 患者病情加重，GCS 评分 6 分，左眼肿胀加剧伴发热，继之出现频繁口角抽搐。复查头颅 CT（图 1d）提示左侧额颞硬膜下低密度影变厚，最厚处近 1cm，脑肿胀明显，中线右偏＞1 cm，环池受压。急诊行左额钻孔引流术，术中见硬膜下大量黄色脓液喷出，较稀薄，压力极高，予以 40‰罗氏芬液反复冲洗后置管引流。术后 8h，患者意识转清，GCS 15 分，癫痫发作停止。送检标本检出脓球，脓液培养 48 h 无菌生长，未行厌氧菌培养。术后第 2 天复查头颅 CT：硬膜下脓液引流满意，中线较前回归，拔除引流管。术后第 3 天患者体温恢复正常，术后 18 d 出院，复查血常规示白细胞 7.27×109/L，C- 反应蛋白＜5.0 mg/L。术后 3 个月随访：患者一般情况良好，口服抗癫痫药物，无癫痫再发作，无发热，无偏瘫失语，眼部肿胀消失，复查头颅 CT 恢复满意。 讨 论 鼻窦与眼眶解剖关系密切，是鼻窦炎引起眶内感染的基础和途径。其中，筛窦炎性反应是导致眶内感染最常见的原因。鼻窦炎出现颅内并发症多系炎性反应直接蔓延浸润骨质至硬膜外或感染浸润至硬膜下腔。化脓性静脉炎也是颅内感染的重要因素，炎性反应可以逆行感染海绵窦和颅内其他静脉窦。如达硬膜下腔，更易在颅内广泛扩散达对侧半球或进入幕下。 鼻窦炎所致硬膜下脓肿以青年男性多见，临床多急性发病，主要表现为颅压增高、脑膜刺激征及局限性脑皮层受累引起的症状和体征，其中最常见的表现是发热和头痛，鼻窦炎病史和症状可有可无。癫痫发作见于 25%-80% 的硬膜下脓肿患者，如合并眶部感染，常表现为眶周水肿、结膜水肿，视力下降，眼球活动受限或突出等。 影像学表现：硬膜下脓肿的早期 CT 检查常不能显示积液，但病情快速进展时，CT 上典型表现为薄层低密度硬膜下带状影，有时在脑组织侧可见到纤细的线状高密度影，邻近脑组织由于水肿和缺血致占位效应明显。CT 增强后脓肿包膜明显强化。一些病例中可见鼻窦腔内密度混杂，可有液平，如患者合并眶内感染，则眶内结构显示不清晰。硬膜下脓肿 MRI 表现多为稍长 T1 稍长 T2 信号影，在 DWI 上呈现明显高信号。 颅内硬膜下脓肿的处理包括钻孔引流和开颅清除脓肿。钻孔引流简单安全，如脓肿间有隔，也可根据神经影像学定位行多处钻孔，提高引流效果，术中可用稀释的抗生素液冲洗脓腔，在疾病早期更有效。如不能充分引流，最终仍需开颅手术治疗。另外，对于伴有原发鼻窦感染灶和眶内感染者，也需要耳鼻咽喉科和眼科医师协助处理。 硬膜下脓肿和眶部感染的抗生素治疗应根据原发感染灶或脓液培养和药敏实验结果选用合适的抗生素。如培养阴性或药敏试验结果回报之前，可以选择容易透过血脑屏障的广谱抗生素，并应注意抗厌氧菌的治疗。推荐的经验用药是三代头孢菌素加甲硝唑。抗生素治疗应贯穿手术前后，持续应用不应少于 4 周。其他相关治疗包括预防癫痫，降颅内压，营养支持等。
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