《临床执业医师实践技能》第三章 病例分析——闭合性颅脑损伤(急性硬膜外...
闭合性颅脑损伤是指硬脑膜仍然完整的颅脑机械性损伤。 颅内血肿按出血的部位分为硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。按症状出现时间分为:急性血肿(3日内),亚急性血肿(4~21日)和慢性血肿(22日以上)。 急性硬膜外血肿 硬脑膜外血肿的主要来源是脑膜中动脉。最多见于颞部、额顶部和颞顶部。
临床表现 1.意识障碍 临床上常见三种情况: ①原发脑损伤轻:清醒 昏迷 ②原发脑损伤略重:昏迷 中间清醒或好转 昏迷 ③原发脑损伤较重:昏迷进行性加重或持续昏迷。 因为硬膜外血肿病人一般原发脑损伤较轻,所以大多表现为①②种情况。 2.颅内压增高 病人在昏迷期或中间清醒期常有头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。 3.瞳孔改变 多表现为患侧瞳孔散大,严重时出现双侧瞳孔散大。 4.神经系统体征 单纯硬膜外血肿,早期较少出现体征。但当出现小脑幕切迹疝时,可出现对侧锥体束征。
进一步检查 1.头颅CT ①可直接显示硬膜外血肿:颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影。 ②可了解脑室受压和中线结构移位的程度及并存的脑挫裂伤、脑水肿等情况。 2.头颅X线 可显示骨折线经过脑膜中动脉或静脉窦沟。
鉴别诊断 急性硬膜下血肿:多表现为持续性昏迷或昏迷进行性加重,CT显示脑表面新月形或半月形低密度或等密度影。
治疗 1.手术治疗 清除血肿,妥善止血。 2.非手术治疗 伤后无明显意识障碍,病情稳定,CT扫描所示血肿量<30ml,中线结构移位<1.0cm者,可在密切观察病情的前提下,采用非手术治疗。
题例 病例摘要:男性,33岁,因骑自行车穿越公路时,被汽车撞倒,右额颞部着地半小时后,急诊入院。 患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷,清醒后感觉头痛、恶心。当时体检:P 82次/分,BP 140/80mmHg。一般情况可,神经系统检查未见阳性体征。头颅X线平片提示:右额颞骨线形骨折,遂将患者留观于急诊室。在随后2小时期间,患者头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍,而收入病房。 查体:T 38℃,P 60次/分,R 18次/分,BP 160/100mmHg。浅昏迷,左侧瞳孔3mm,对光反射存在;右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝。左鼻唇沟浅,左侧Babinski征(+)。 分析步骤: 1.诊断及诊断依据 初步诊断:1.右额颞骨线形骨折。 2.右侧急性硬膜外血肿。 其诊断依据是: (1)中年男性,外伤致右额颞部着地。 (2)患者有典型的中间清醒期:摔倒后昏迷5分钟,随后神志清醒,2小时后再次昏迷。患者出现进行性颅内压增高表现:头痛逐渐加重,伴呕吐,烦躁不安,进而出现意识障碍。 (3)查体浅昏迷,右侧瞳孔散大,左侧鼻唇沟浅,左侧Barbinski征(+)。 (4)头颅平片显示,右额颞骨线形骨折。 2.鉴别诊断 急性硬膜下血肿:往往机械性损伤更重。受伤后昏迷时间长,极少出现中间清醒期。CT表现为新月样高密度改变。 3.进一步检查 头颅CT。 4.治疗原则 急诊清除血肿,充分止血。
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