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患者，女，75 岁，退休工人，因“头晕伴行走不稳三天”于 2010 年 12 月 29 日入院，患者三天前无明显诱因情况下出现头晕，视物旋转，伴有行走不稳，考虑椎基底动脉供血不足在外院补液治疗，后感症状无明显好转。 行头颅磁共振成像 (magnetic resonance imaging，MRI) 及磁共振血管造影 (magnetic resonance angiography，MRA) 示：双侧小脑半球急性梗死、双侧椎动脉动脉粥样硬化性狭窄，为进一步治疗转入我院，病程中伴有恶心呕吐及言语不清；患者既往有高血压病史多年，长期服用寿比山，依那普利治疗，否认有糖尿病，心脏病病史。 入院查体：BP 155／82 mm Hg，神清，精神萎靡，口齿不清，双瞳等大等圆直径 2．5 mm，光敏，水平眼震 (±)，伸舌居中，颈软，四肢肌力 4 级，肌张力及感觉查体无明显异常，双侧指鼻试验及跟膝胫试验完成稍差，双侧巴氏征阴性，双肺呼吸音清，未及明显啰音，心率 76 次／min，律齐；入院后予以抗血小板聚集、他汀稳定斑块、降纤及扩容等治疗，头颅 MRI 及 MRA 示双侧小脑梗死、双侧椎动脉颅内段重度狭窄(如图 A、B、C)，颅脑数字减影血管造影(digital subtractionangiography，DSA) 示：双侧椎动脉 V4 段重度狭窄(如图 D、E)，左侧椎动脉 V2 段中度狭窄。 患者双侧椎动脉重度狭窄，必须保全一侧，右侧椎动脉狭窄周围伴有多个分支，支架释放后可能导致穿支闭塞，故行左侧椎动脉支架植入术，术后狭窄解除 (如图 F)。患者住院治疗半月后症状明显好转出院。出院 3 月后随访患者长时间行走仍不稳。 讨论 小脑梗死是一种常见的脑梗死类型，而双侧小脑梗死认为是一种少见的疾病，近一些年来随着影像技术特别是 MRI 的发展，临床上双侧小脑梗死病例并不少见。有研究发现现在所有小脑梗死患者中，双侧小脑梗死占 23%~30%。双侧小脑梗死在临床表现上类似于单侧梗死，多以头晕／眩晕、恶心呕吐、共济失调、构音障碍及耳聋等，但症状较单侧梗死重，预后较单侧梗死差。 双侧小脑梗死的发病机制类似于其它多发性脑梗死，包括：动脉粥样硬化性血栓形成、心源性栓塞及动脉到动脉栓塞等，椎基底动脉、小脑后下动脉、小脑前下动脉及小脑上动脉是小脑的主要供血动脉，影像学研究发现，在所有双侧小脑梗死中，双侧小脑下后动脉 (posterior inferior cerebelarartery，PICA) 梗死最为多见，占 60％-75％。 而双侧小脑前下动脉 (anterior inferior cerebellarartery，AICA) 及小脑上动脉 (superior cerebellararterv，SCA) 梗死比较少见。急性双侧小脑梗死主要发生在 PICA 区的可能发病机制有：①PICA 的解剖变异：包括单侧 PICA 灌注两侧小脑半球及单侧优势 PICA 的内侧支供应双侧小脑的内侧区，其本身阻塞或于其椎动脉起始处的阻塞皆会造成双侧小脑内侧梗死。②双侧 PICA 起源于基底动脉，当基底动脉梗阻时可导致双侧小脑梗死。 ③双侧多发性栓子造成双侧小脑多发性栓塞，最常见为心源性栓塞。④双侧椎动脉动脉粥样硬化性重度狭窄，在发生血流动力学异常时出血双侧小脑梗死。在我们的病例中，根据颅脑 MRI 结果双侧小脑梗死诊断明确，根据颅脑 DSA 示双侧椎动脉 V4 段重度狭窄，故发病机制考虑在双侧椎动脉重度狭窄的基础上，血流动力学异常引起低灌注性梗死。 双侧小脑梗死在治疗上同样以抗血小板聚集、他汀稳定斑块等为主，但双侧小脑梗死病因不同于单侧梗死，如双侧椎动脉重度狭窄及心房纤颤，应及早发现及处理，以免引起再发梗死。 编辑： qianqian |
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