超罕见！藏在小脑的“反兔耳征”

兔年新春，再给大家带来一个与“兔”有关的影像征象，之前我们一起学习了脊髓亚急性联合变性中的“反兔耳征”或倒“V”征。但调皮的兔耳朵不只藏在一种疾病里，在小脑这一病变中，也可以见到。

患者，女性，55岁

01

主诉

突发眩晕、呕吐和共济失调2天。

02

既往史

既往高血压病史7年。最近确诊糖尿病，口服降糖治疗中。无心肌梗死、短暂性脑缺血发作（TIA）或中风病史。

03

体格检查

双侧凝视诱发性眼球震颤，双侧指鼻不协调，步态共济失调。

颅脑MRI DWI示双侧小脑后下动脉（PICA）供血区倒“V”形或“反兔耳征”样脑梗死区。MRA未发现任何异常。

DSA示双侧PICA（小脑后下动脉）及右侧AICA（小脑前下动脉）闭塞。椎动脉正常。

患者恢复良好，无任何并发症，10天后以轻微步态共济失调出院。

小脑由小脑后下动脉（PICA）、小脑前下动脉（AICA）和小脑上动脉（SCA）供血。PICA是椎动脉最大的分支，分为内侧和外侧分支，内侧支主要分布于小脑下蚓部，供应蚓结节、蚓垂、蚓椎；外侧支主要供应小脑半球后下部。

在临床PICA梗塞引起双侧小脑梗死却不累及脑干非常罕见。双侧PICA梗死可能是由于解剖学变异所致，在人类大脑的所有主要动脉中，PICA的解剖变异最为多样化。有可能双侧PICAs都起源于闭塞的基底动脉或两个PICA内侧支都起源于单侧PICA。很少有两侧PICA内侧支闭塞可导致双侧小脑“反兔耳”样和倒“V”形梗死。

本病例中，DSA显示双侧PICA不显示，椎动脉正常，也没有显示任何解剖变异。双侧PICA不显示有两种假设原因。一是PICA发育不全，导致其不显示。二是显性PICA（双侧PICA内侧支）闭塞，导致相应供血区域脑梗死。由于本例患者同时发生了双侧对称性小脑梗死，其病因除了栓塞之外，这一假设也可以被考虑在内。

双侧同时发生的PICA内侧支供血区域脑梗死相当罕见，早期临床症状可能只表现为共济失调或眩晕，如果没有得到重视，病情可能因脑梗死水肿而恶化。由此产生的脑干压力和脑脊液血流阻塞可导致进行性昏迷。

双侧小脑PICA供血区梗死MRI表现也可形似脊髓亚急性联合变性(subaeute combined degeneration，SCD)的“反兔耳征”或倒“V”征，该类脑梗死实属罕见，可能由于解剖变异或血管栓塞所致。

参考文献

Eswaradass PV, Gnanashanmugham G, Parimalam N, Pranesh MB. Inverted V or rabbit ear sign in cerebellum. J Neurosci Rural Pract. 2015 Jul-Sep;6(3):447-8. 

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