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马妍 医学博士，副主任医师 首都医科大学宣武医院Yasargil显微外科训练中心主任 中国医师协会神经介入委员会复合手术专委会秘书长 国家卫生计生委脑防委缺血性卒中外科专业委员会常务委员兼秘书长 后循环血管，大概是神经科临床上最常见变异的一组血管。小到一侧椎动脉终止于小脑后下动脉（PICA），大到基底动脉（BA）开窗，似乎我们把每一种“变异”都看成了“自然”。我们理所当然的认为，双侧椎动脉应该汇合为基底动脉，PICA是椎动脉颅内段的分支，基底动脉自下而上应该发出小脑前下动脉（AICA），小脑上动脉（SCA），大脑后动脉（PCA）……而在这一切的“理所当然”的背后，究竟隐藏着怎样的玄机，对我们的临床判断或治疗又会产生怎样的影响，将是这篇小文给大家带去的一点点思考。 去年底在一次组内的病例讨论上，我们看到了这样一个病人的资料。血管造影呈现如下（图1）。很显然，左侧的椎动脉是闭塞的，而右侧的椎动脉造影却出现了一支平时很少见到的血管，这究竟是怎样一支血管，它出现的意义是什么呢？  图1 左侧椎动脉闭塞 右侧椎动脉V4段与BA间联结的“异常”血管（红箭） 要回答这个问题，需要继续前一次“椎动脉发育的前世今生”中提到的，椎动脉颅外段其实是胚胎在体节发育的过程中1-6“节段动脉”间的纵向联络血管吻合形成的这个概念。而在原始颈动脉已经形成雏形的时候，原始的后循环颅内段还仅仅是背侧一些纵向散在的血管丛，这些血管丛逐渐融合为纵向神经动脉（LNAs），最后双侧的LNAs在中线部位融合，才成为为最终的BA。而这中间忽略了很重要的一个步骤，那就是椎动脉颅外段与颅内段是如何连接的呢？（图2红圈）  图2 后循环颅内、颅外血管的分别发育 在椎动脉颅外段发育过程中部位最靠上的第一节段间动脉，与C1神经伴行，我们常常称之为寰椎前节段间动脉（proatlantal intersegmental artery，ProA），也称之为Padget动脉（图3 黄色）。这支动脉在椎基底汇合部的发育过程中起到了重要的作用。这支动脉发出的腹侧支又分别向上下两个方向走行，上升支在中线处与对侧融合成为汇合部（junction），下降支在中线部位融合为脊髓前动脉；而Padget动脉的背侧支也分别向上、下两个方向走行，上升支称之为原始椎基底侧方吻合血管（primitive lateral basilovertebral anastomosis，PLBA，图3绿色），这支血管在胚胎发育的5-7mm阶段异常发达，起到辅助向颅内LNAs供血的作用（记性好的同学一定还记得，这一胚胎发育时期，恰好是颈动脉与LANs间原始三大联络血管退化的时间），背侧分支的下降支，则是后来大名鼎鼎的脊髓后动脉。至此，Padget动脉及其分支，连接了体节发育最为明显的脊髓血管以及高等动物更为发达的高级皮层血管的供血，使得后循环的颅内、颅外供血得以串联起来。  图3 胚胎5-7mm阶段Padget动脉与颅内动脉系统发育的关系 在胚胎5-7mm阶段，在双侧LNAs尚未融合为BA前，为了满足快速发育的后脑的需要，PLBA起到了重要的将颅外供血转移至颅内的作用。PLBA与LNAs间的联络血管（红色），则最终成为BA上的主要的分支。当BA与双侧椎动脉汇合部联合，PLBA存在的意义逐渐暗淡，其在解剖上也逐渐消失（胚胎11-14mm，图4）。  图4 胚胎11-14mm阶段 BA与VA联结，开始自下而上供血，PLBA消退 著名的胚胎发育研究者Padget最先发现了这一重要的发育阶段，并断言这一发育过程可能会带来一些后天变异的存在。比如小脑后下动脉PICA可以出现在位于颅外C1水平的VA上。 而细心的读者在本文开始提到的这例病人的DSA上也能发现这样的变异。除此以外，这例患者还可以见到PLBA的残余，即图一红箭所指血管，它恰好位于与BA平行的位置，联结了V4与右侧AICA。既然有如此粗大的PLBA残余，此侧的V4段极有可能出现发育弱小，后天闭塞也在所难免了。而此患者右侧V4的发育细小，在后续高分辨核磁的BPAS序列中得以证实（图5 红圈）。顺便再逆向思维一下，如果没有BPAS的证实，当我们看到如此粗大的PLBA，需要考虑到此侧的V4闭塞极有可能是发育性的细小，如果不明就里的以为是后天动脉硬化性的闭塞而去做介入再通，后果可能不堪设想。  图5 BPAS序列显示血管外径，可以清晰的看到右侧V4发育细小 行文至此，貌似已经为此例的血管问题缕出了初步的脉络。不由得深深感叹每一支血管的出现、强大、弱小都是有原因的，只是我们的已知太少，无知太多，盲目的崇拜所谓的“技术”，则很有可能自尝苦果。 写完这篇小文的时候，“女神节”已经过了。比起热爱工作，崇拜技术的很多同事，可能我更愿意花时间、经历把这些琐碎的小问题弄明白。小问题解决的多了，串在一起，也是属于自己的“珍珠项链”，敝帚自珍的同时当然也非常愿意和大家分享。春天已到，“人人都在翘首望向远方，唯有那个把自己放进白纸黑字的人，掌控着自己的节奏，时时刻刻都在天堂”（《从尊敬一事无成的自己开始》）。尼采说：永远不要舍弃灵魂中那个还有心高气傲的英雄。医生尤其如此，我不是“女神”，所以，我们要一直努力，不是吗？ |
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