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病例 1，男，57 岁，因突发言语不清饮水呛咳伴四肢活动不灵 1 个月入院。既往高血压病史 10 余年，未规律服药。1 个月前患者无明显诱因突然出现言语不清，饮水呛咳同时伴四肢活动不灵，右侧重，不能行走。症状渐加重至言语不能，吞咽受限。曾于当地医院给予鼻饲流质，输液等治疗（具体不详），症状稳定为进一步康复治疗转来我院。 入院查体：血压 142／92mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率 82 次／min，律规整，未闻及早搏及杂音，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音及痰鸣音。神经系统检查：神志清，精神不振，言语不能，高级智能检查不合作，右侧鼻唇沟稍浅，伸舌不能，右侧上下肢肌力 0~1 级，左侧上下肢肌力 3~4 级，肌张力增高，腱反射活跃，右侧 Babinski 征（＋），左侧 Babinski 征（±）。 诊断为桥脑梗死并肺部感染，经抗感染等对症治疗以及肢体康复训练（作业疗法、物理疗法）、吞咽障碍训练 2 周，坐位平衡达到 2 级，一人扶助下可完成由坐到站，不能迈步行走，足离地困难。左侧肢体痉挛明显，改良 Ashworth 评分（Modified Ashworth Scale,MAS）：左侧屈肘肌 1 级，左侧小腿三头肌 1＋级，右侧肱二头肌 2 级，右侧小腿三头肌 2 级。 经给予口服抗痉挛药物替扎尼定治疗 1 个月，剂量由 6mg／d 逐渐加量到 12mg／d，效果不佳，患者反而出现头晕、嗜睡等症状。经临床评价及患者经济条件评价，决定给予局部注射肉毒毒素 A，因痉挛范围较大，决定加大肉毒毒素的用量，右上下肢分别注射 200U 和 400U。 选择右屈肘肌及屈指肌、右下肢内收肌群、伸膝肌及小腿三头肌、胫后肌、长屈肌。先采用表面电极在体表找到最敏感的收缩明显的部位，局部十字标注作为注射点，再通过针电极有标注的注射点进针寻找运动点注射；深部肌肉直接接绝缘电极针穿刺进入肌肉后寻找运动点。 药品稀释方法：国产衡力每支 100U，用生理盐水稀释成 2ml，稀释成 5U／0.1ml。注射剂量：大块肌肉选择 4~6 个注射点，小块肌肉选择 1~2 个注射点，每点注射稀释液的量＜0.5ml，即肉毒毒素 10~25U。 病例 2，男，48 岁，因车祸伤及头部、胸部及腿部 2 个月为求进一步康复治疗由 ICU 转入。查体：神志清，精神可，言语尚流利，高级智能减退，以记忆力、定向力减退为主，双眼球外展受限，双眼视力减退，60cm 可数手指。 双上肢肌力 4 级，活动时伴细颤，左下肢近端肌力 2 级，远端 0 级，双上肢张力正常。右下肢近端肌力 1 级，远端 0 级，肌张力增高，Ashworth 分级双侧股四头肌均为 3 级，双侧内收肌 2~3 级。 颅脑 MRI 示脑外伤后改变、脑积水。诊断：脑外伤、多发肋骨骨折、左股骨骨折术后、急性化脓性脊髓炎。患者经常规康复治疗 3 个月，坐位平衡达到 2 级，1~2 人辅助下完成由坐到站，拄四点助行器站立，不能迈步，双侧髂腰肌肌力 2~3 级，通过绷带牵拉 2 人帮助可行走 3~5m，双侧髋关节内收明显，不典型剪刀步态。 屈膝受影响，由站立到坐位困难。给予凯莱通 2~4mg tid 口服，出现明显的嗜睡、血压降低不良反应，即停用。遂给予双下肢内收肌、股四头肌肉毒毒素 A 注射，左右各 300U。药物稀释方法及注射方法同病例 1。 两例患者经上述治疗，在肉毒毒素 A 局部注射后 3~7d 其痉挛肢体肌肉运动 MAS 评分开始改善。在注射后 2、4 周，其 MAS 评分、功能性步行能力量表 functional ambulation category,FAC) 评分均较前有显著的改善。 讨论 20 世纪 60 年代，美国科学家就成功地制备了 A 型肉毒杆菌毒素，并用于肌肉张力性疾病的治疗。随后加拿大一位眼科教授发现肉毒毒素在麻痹肌肉神经的同时也可使眼部皱纹消失，于是开始应用于美容行业。此后，肉毒毒素正式用于临床，应用于斜视、眼肌痉挛、面部抽搐、痉挛性斜颈及痉挛性发声困难等疾病，均取得了良好的效果。迄今，国外报道已可用于 50 余种病症的治疗。 肉毒毒素通常是由神经毒素和血凝素组成的复合形式存在。肉毒毒素 A 的纯品是一种易溶于水的白色晶体粉末，但稳定性较差，因受热、机械力和氧的作用而降解。可在低温下长期贮存而不失活性，若污染了的食物和水源，其毒性可保持数天乃至 1 周，因其不被胃肠液所破坏，易经消化道中毒。 业已阐明，在体内肉毒毒素特异性的与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体相结合，然后通过内转作用使囊泡不能再与突触前膜融合，从而有效地阻抑了乙酰胆碱的释放。同时毒素与突触前膜结合，还阻断了神经细胞膜的钙离子通道，从而干扰了细胞外钙离子进入神经细胞内以触发胞吐和释放乙酰胆碱的能力。 乙酰胆碱释放的抑制，有效地阻断了胆碱能神经传导的生理功能，尤其是神经唱肌肉接头部位特别敏感，引起随意肌松弛麻痹，而呼吸肌麻痹是致死的主要原因。肉毒毒素 A 是世界上最毒的物质之一，1g 就能毒死数万人。 经过近 30 年的临床应用，充分证明了肉毒毒素 A 注射的安全性。它对人的半致死量为 40IU／kg。其最大用量目前国内专家共识为 600U。进针刺破血管偶尔发生出血或血肿；大剂量、反复注射可能会引起免疫复合物疾病。因此，肉毒毒素 3 个月内避免重复注射。有报道称短期内可以重复注射，但 1 周内其药效往往还未完全显现，短期内重复注射有过量的风险，因此我们不主张此做法。 极少数患者可发生过敏，严重者可导致过敏性休克，但其发生率极低。本研究报道二例脑损伤肌痉挛患者肉毒毒素 A 的注射剂量均达到专家共识的最大剂量，但离半数致死量仍相差很远，未造成不良反应，并取得了更好的临床效果。因此，临床工作中，我们可根据患者病情需要、经济情况及预计临床效果，合理调节肉毒毒素的用量，尽量使用最小的剂量达到最佳的治疗效果，使其更好地为临床及患者服务。 编辑： qianqian |
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