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嘉宾简介 王强教授，博士生导师，青岛大学附属医院康复医学科主任，山东省医学会物理医学与康复分会主任委员、山东省康复医学会副会长、中国康复医学会运动疗法专业委员会常务委员。在神经康复专业领域有较深的造诣，能够解决神经康复专业的疑难杂症，为山东省神经康复专业的学术带头人。 导语 脑卒中慢性期（发病后3个月）患者痉挛发生率可高达46%，并且常伴有瘫痪等其他神经系统损害，脑部损伤越严重，痉挛发生率越高。虽然目前尚无法预测卒中后痉挛的发生及其严重程度，但在卒中发生早期可采取预防措施，并随着病情的进展紧密观察，进行有效的治疗。 痉挛定义 痉挛比较经典的定义是速度依赖的牵张反射亢进。当骨骼肌受到外力牵拉使其长度延长时，可引起受牵拉的肌肉反射性收缩，称为牵张反射。牵张反射是躯体运动反射的基础,也是常态姿势反射的基础。 牵张反射属于脊髓反射，而大脑皮层对这一反射起抑制作用，如果大脑皮层或支配脊髓的皮质脊髓束受损，就可能导致牵张反射亢进，如腱反射亢进。所谓速度依赖，是指牵拉的速度越快，肌肉的张力就越高。王教授特别强调，痉挛与挛缩是不同的，挛缩是由于肌肉、韧带，以及关节囊长时间制动而导致，与痉挛成因不同，二者不应混淆。 痉挛对人体有有利的一面，比如股四头肌痉挛可以支撑躯体站立，局部痉挛促进血液循环等等，但绝大部分痉挛对人体功能和正常生活是有害的，主要表现在三个方面： 1、影响个人卫生，如手部肌肉痉挛导致手握的很紧打不开，不能洗手，再如下肢内收肌痉挛，导致大小便受影响，都会引起个人卫生问题。 2、影响美观，痉挛患者从外表可以一眼看出来，对患者的生活和社交产生不利影响。 3、最重要的一点，痉挛可导致运动功能下降，还可能引起疼痛，从而严重影响患者的正常工作和生活能力。 痉挛的临床处理 影响到患者功能和正常生活的痉挛都需要进行临床处理，一般来讲包括以下几个方面： 1. 非药物治疗 王教授指出，痉挛的非药物治疗方法中，运动疗法非常重要。首先在脑卒中发生早期，就应注意患者的良肢位摆放，即抗痉挛体位。比如上肢屈肌易发生痉挛，易发生肩关节的内收，那么上肢就应摆放在伸直的位置。而下肢伸肌易发生痉挛，一般来讲也可以伸直，但踝关节应保持在中立位，不能在跖屈位。 其次是对痉挛肌肉的牵伸。无论采用何种方法对患者的痉挛进行治疗，牵伸都是最基础的治疗措施，所有痉挛患者都要进行牵伸。牵伸方法有很多种，可以使用器械辅助牵伸，也可以自我牵伸，比如通过伸直肘关节牵伸来缓解痉挛，还可以利用自身的重力进行牵伸，如踝跖屈肌痉挛时，可以通过踩45°斜板对小腿三头肌进行牵伸。 王教授强调，牵伸一定要注意时间，即牵伸的时间一定要长，每次牵伸时间至少半小时，才能达到治疗的效果，时间越长效果可能更好。 除了运动疗法以外，一些理疗措施也可用于治疗痉挛，比如冲击波、电刺激、神经发育治疗的手法等，也可通过刺激拮抗肌达到治疗痉挛的效果。 2. 药物治疗 脑卒中后痉挛的药物治疗主要包括全身用药和局部用药两种。 全身用药针对肌肉痉挛范围较广的患者，比如全身痉挛或偏身痉挛。常用的抗痉挛药物有巴氯芬、替扎尼定和妙纳。不同药物治疗机制不同，但都要注意药物可能引起的头晕、全身无力等副作用，用药时应从小剂量开始，逐渐增加剂量。如果患者不能耐受需要停药，不能立即停药，最好药量逐渐递减。 局部药物治疗的两种方法，一是肉毒毒素注射，对局部痉挛的治疗效果非常理想，但是价格也相对昂贵。肉毒毒素注射首先一定要对引起痉挛的靶肌肉进行定位，可采用电刺激定位或超声定位，超声定位更准确一些，但临床上电刺激更为常用。定位好之后注射肉毒毒素，需要注意注射剂量以及注射位点等相关原则。 二是神经溶解术，国内多采用神经干注射50%-100%的酒精，国外还有注射酚剂。神经溶解之后，神经支配的肌肉就会随之放松。但是神经溶解术最大问题在于，注射酒精溶解的神经干是混合神经，既有感觉纤维又有运动纤维，一般运动功能阻断的同时，也会影响到感觉功能。而肉毒毒素是阻断神经肌肉接头处，在阻断运动功能的同时不会引起感觉障碍。 可根据不同的患者，不同的痉挛部位，选择不同的治疗方法，目前局部注射还是以肉毒毒素为主。 此外，对于脊髓损伤引起的严重痉挛，可采用鞘内注射巴氯芬。王教授介绍，一般临床上给予口服巴氯芬，但需要很大剂量才能保证给药浓度。而鞘内给药是指通过巴氯芬泵将药物经皮下注射到脊髓蛛网膜下腔内，药物用量相对较小。 巴氯芬鞘内给药在国外已经开展十几年，但在我国还没有开展，主要原因在于价钱比较昂贵，再就是需要外科手术把泵和导管埋到腹部皮下，但导管有可能会堵，这就需要取出来重新埋置，比较麻烦，所以也存在一些不可控的问题。 3. 其他方法 外科手术方法，比如神经根切断术，一般用于小儿脑瘫患者比较多一些，成人很少用。 总体来讲，各种治疗方法联合应用，抗痉挛的效果会更加明显，尤其是对于卒中或颅脑外伤引起的痉挛。脊髓损伤引起的痉挛可能比较顽固一些，处理起来也相对困难。一般建议牵伸、口服药物、局部注射同时进行干预，治疗痉挛的效果更佳。 更多康复信息请关注微信订阅号康复汇：kangfuhuiys |
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