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世界卫生组织调查结果显示 中国脑卒中发病率排名世界第一 比美国高出一倍 我国每年脑卒中新发病例约200万人 我国第三次国民死因调查结果表明 脑卒中已成为中国居民第一位死因 卒中患者发病后 还可能会引起多种后遗症 而痉挛则是脑卒中后发生率较高的后遗症 约有65％的脑卒中患者 在恢复过程中出现瘫痪肢体肌痉挛 患者发生痉挛后不但会引起关节挛缩、 损伤皮肤防御机能、引起肌体疼痛 同时还会增加脑卒中的致残率 严重影响患者健康 文︱仁芯 来源︱霁康传媒 什么是卒中后肌肉痉挛？ 卒中后肌肉痉挛(Post-stroke Spasticity, PSS)是脑卒中后常见的上运动神经元病损后，由于脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高的综合征。 ✦是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍； ✦伴有腱反射活跃（原因是牵张反射的兴奋性增高）； ✦痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高。 PSS的发病原因 主要是整个脊髓反射亢进所致，包括牵张反射、屈肌反射、对侧伸肌反射亢进。 ✦运动神经元兴奋性增高； ✦牵伸诱发的运动神经元突触兴奋性增高； ✦抑制性突触的输入降低； ✦脊髓上兴奋性改变。  PSS对患者的影响 痉挛如果不治疗，肌肉长期处于不正常的位置，对于患者来说这可能非常痛苦的。 肌痉挛的表现模式：  肌痉挛的常见症状包括：
 PSS如何评定？ 评定内容包括：痉挛的严重程度，痉挛的分布受累的肌肉、肌群或肢体部位，痉挛所致的功能性不良后果。 量表评定   02 仪器评定 ✦神经电生理检查： EMG检查：H反射、F波、Hmax／Mmax等 多通道动态EMG检查 ✦关节活动范围(ROM)的测量  03 运动及ADL功能评定 ✦徒手肌力检查 ✦关节活动范围(ROM)的测量 ✦Berg平衡量表  ✦Holden步行功能分级(FAC)  ✦Brunnstrom运动功能 ✦Fugl-Meyer量表 ✦Barthel指数(BI)或功能独立性评定(FIM) ▼ Barthel指数(BI)评定量表  PSS如何康复治疗？ 《中国脑血管病诊治指南与共识2016版》对痉挛康复的推荐意见如下： ① 痉挛的处理要从发病早期开始，原则应以提高患者的功能能力为主要目的。(Ⅰ级推荐)。 ② 抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可缓解肢体痉挛(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ③ 痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药(Ⅱ级推荐，B级证据)。 ④ 局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用肉毒素局部注射治疗，康复训练结合早期局部注射A型内毒素，可减少上下肢的痉挛程度，提高肢体功能(Ⅰ级推荐，B级证据)。 证据水平(A、B、C、D)和推荐强度(4级)参考中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010的相关标准。  PSS的具体康复策略 痉挛的预防 ①良肢位摆放 偏瘫患者的良肢位摆放包括仰卧、侧卧、坐位几个方面。一般患者的体位应2~3小时变换一次，当患者能在床上翻身或主动移动时，间隔时间可延长。瘫痪病人最佳的体位是患侧卧位，其次是健侧卧位，而不应长时间仰卧。  坐位时薄枕应放于患侧上肢下，患侧肩往前伸，手肘放松伸直。双足平放，躯干挺直，不可倾侧，确保患者坐于两股及紧靠椅背，髋维持90°。 输 注意事项：
②消除加重痉挛的诱发因素 一些痉挛与各种外界刺激有关，因此在治疗前要尽量消除诱发肌痉挛的因素，如发热、结石、尿路感染、压疮、不合适的支具和尿袋、受凉、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻。 02 物理治疗 ①冷疗法：用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体5~10s，可使肌痉挛产生一过性放松。 ②水疗法：患者在具有一定水温的游泳池，利用温度的作用进行被动关节活动，也能缓解痉挛。室温保持在25度，水温宜在300左右。 ③温热疗法：各种传导热（如蜡、砂、泥等）、辐射热（红外线）及内生热（超短波） ④电刺激疗法：对痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法，可利用交互抑制收缩和高尔基腱器兴奋引起抑制以对抗痉挛。另外，还有脊髓通电疗法、痉挛肌电刺激疗法、直肠电极置入电刺激法。 03 运动治疗 运动疗法包括主动运动、被动运动和按摩等手法治疗。运动和牵伸是痉挛的重要治疗方法。治疗师使用手法治疗(被动牵伸、关节负重等)、神经发育技术(Bobath技术、PNF、Rood技术等)，增加关节活动范围，防止肌肉僵硬。运动和牵伸可以由专业的康复治疗师，或者借助机器或护理人员的帮助下完成，同时还可以在治疗师或者医生的指导下自己做。 ①主动运动痉挛肌的拮抗肌，产生交互性抑制作降低肌痉挛。如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌的主动和抗阻收缩； ②被动运动时也可结合某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾可降低肌张力； ③深而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力。 04 药物治疗 常用药物： ① Dantrolene 硝苯呋海因：原理是梭内外肌肌肉细胞膜抑制。用法为25mg Bid，每周增加25-50mg，最大剂量200-400mg/d。副作用有无力、头晕、胃肠道反应、肝脏损害。 ② Diazepam 安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位神经元以a-GABA为传导物质的突触。用法从2mg Bid开始，每周增加2mg，最大40-60mg/d。副作用有镇静、疲乏、抑郁、共剂失调、记忆力减退、药物依赖。 ③ Baclofen：β－4氯苯基γ－氨酪酸，是突触前抑制的神经递质GABA的B型受体的激动剂。口服每次5～7.5mg，一日3～4次，逐渐增大剂量达最佳疗效或出现副作用，最高日剂量120-150 mg。可采用皮下植入Baclofen泵的给药方式。副作用有头昏、乏力、恶心和感觉异常。 ④其它药物：吗啡、度冷丁等可激动阿片受体，阻止伤害性刺激的传入，在镇痛的同时也可减轻肌痉挛。可乐定和tizanidine是α2肾上腺素能激动剂，能恢复髓内的各种去甲肾上腺素的抑制，对肌痉挛有效，但不如Baclofen。 05 矫形器治疗 可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。通过将痉挛的肢体固定在休息位或功能位，将挛缩降到最小。主要提高身体平衡性、重获站立和行走能力等。 如用于内收肌痉挛的外展矫形器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器，用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应早期积极采用。 06 神经溶解技术(neurolysis) 采用石炭酸或酒精注射，以溶解破坏神经轴索，降低或阻止神经冲动传递，从而减轻肌痉挛。酒精的浓度为50%～100%。作用持续3～6月。 1）注射部位：神经干或肌肉运动点。 2）常用的注射： ①胫神经封闭：胫神经位于膝关节后腓肠肌两个头和腘绳肌内外侧腱的中间。封闭可减轻马蹄内翻足和踝阵挛，帮助步行。 ②闭孔神经封闭：闭孔神经位于内收长肌起点外侧。封闭可减轻股内收肌痉挛，利于穿裤、洗浴和插管护理，改善剪刀步态，防止髋脱位和膝内侧压疮。 ③坐骨神经封闭：位于闭孔神经后方，坐骨结节外侧，臀大肌肌腹下缘。也可按需要封闭其分支。封闭可减轻腘绳肌肌痉挛，改善坐姿，防止挛缩和压疮，增加膝ROM，并在站立和行走转换时使足跟可以触地。 07 化学去神经技术(chemodenervation) 在运动点注射A型肉毒毒素，可迅速地与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流，使乙酰胆碱释放障碍，从而引起较持久的肌肉松弛作用。 08 手术治疗 严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时，可选用手术治疗。主要手术方法有神经切断、脊髓部分切断、高选择性脊神经根切断、肌腱切断或延长等。此外也可以通过矫形手术的方法，来松解挛缩，矫正畸形。 09 传统中医治疗 ①针刺治疗：针刺拮抗肌侧的穴位，上肢取阳经穴位, 下肢取阴经穴位。上肢穴位为曲池、外关、合谷、清冷渊、手三里。 ②推拿治疗：分别在颈项部沿头部经脉由前至后巡经施以点法按法、上肢手三阴经及肌腱联合处施以点法按法并配合关节活动、背部脊柱两侧膀胱经自上而下施以滚法并按揉相应穴位。 ③外用抗痉挛药物治疗：中药塌渍痉挛治疗方外敷及中药浸泡涂擦。 |
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