|
患者男性，60岁，因“反复发作四肢抽搐20年，进行性肌肉萎缩15年”于2012年11月12日到我院就诊。神经系统检查示双侧手内肌萎缩，双上肢远端肌力III+级，双下肢远端肌力IV级，双上肢腱反射(+)，双下肢腱反射(-)，左侧巴宾斯基征(+)，余神经系统检查正常。住院监测餐前血葡萄糖波动于1.2-4.0mmol/L，胰岛素11.9mmol/mU/L，余实验室检查结果正常。腰椎穿刺示脑脊液葡萄糖1.9mmoL/L，余正常；肌电图示“多发性周围神经损害，首先考虑运动和感觉轴索损害，神经元损害亦难除外”；胰腺CT示“胰腺体部约3.1cm×2.1cm低密度影，增强后明显强化，胰腺体部内分泌性肿瘤可能性大”(图1)。手术病理证实为胰腺B细胞瘤。术后1周随访患者无癫痫发作，周围神经症状无明显改善。 讨论 胰岛素瘤为胰腺内分泌肿瘤，胰岛素释放及发作性低血糖对中枢神经系统的损害已有较多报道。而对胰岛素瘤所致的周围神经病则认识较少，现对其进行简述。 1. 病因与病理生理机制：与中枢神经不同，周围神经能量来源除葡萄糖外，还包括脂肪、蛋白质等，由此推测，低血糖相关的周围神经损害程度应轻于中枢。然而，Danta回顾性分析24例低血糖周围神经病患者，其中伴有中枢损害者仅7例，与推测相悖。因此，提出“低血糖性周围神经病”实为高胰岛素所致，但仍存在与临床所见矛盾之处。首先，胰岛素瘤患者多在某次严重而持久或一段时间频繁的低血糖发作后出现周围神经损害表现，而高胰岛素血症往往已存在较长时间，且与病情严重程度不匹配；其次，通过大剂量胰岛素治疗将血糖“钳夹”于正常水平的糖尿病患者较少出现周围神经病变；最后，口服降糖药所致的低血糖性周围神经损害，病理表现与高胰岛素所致者相似。以上均表明高血糖才是周围神经病的“元凶”。另外，肿瘤所释放物质通过分子模拟机制产生异常免疫反应，或增加周围神经对于低血糖敏感度导致周围神经病变的假说亦有提出，但都难以完美解释其机制。 2. 临床与辅助检查特点：分析已报道的胰岛素瘤相关周围神经病例，周围神经病变特点相似。包括于严重或持久的低血糖发作后起病，周围神经症状晚发于脑部症状，临床表现为运动为主或单纯运动受累的对称性远端神经病，累及上肢者多见，常伴显著的远端肌肉无力及萎缩，多无纤颤。可有四肢远端麻木及疼痛，但多无客观感觉异常，腱反射可保留或消失。病理研究提示锥体束、轴索及前角细胞损害，而背根、腹根神经节保留。至于其轴索选择性的机制，可能包括：能量供应缺陷导致蛋白合成减少难以维持正常轴索长度；轴浆运输损害导致轴索远端营养缺陷；线粒体损害，引起轴索能量生成障碍等。 此外，感觉神经对低血糖具耐受性的生物学基础也需研究。 3. 治疗及预后：对于胰岛素瘤相关的神经病，根本的治疗策略即为切除肿瘤。其他治疗方法包括饮食治疗、二氮嗪、钙通道阻滞剂及生长激素类似物等。本例患者切除肿瘤后，再无癫痫发作，而周围神经症状则无明显改善，与既往报道相似，这种临床现象的潜在机制，尚待研究。 综上，胰岛素瘤及低血糖除损害中枢神经外，亦可导致周围神经病。血糖对于周围神经的这种“双向”作用，向糖尿病周围神经病的诊断及治疗提出了新的挑战。尽管传统观点认为糖尿病周围神经病是由于血糖控制不良(高血糖)所致，而对于某些患者，尤其是接受胰岛素治疗者，低血糖亦可能是周围神经病的推动因素。因此，当面对接受胰岛素治疗、血糖波动较大、临床表现为运动为主的远端神经病患者时，需警惕低血糖存在的可能。
|
|
|
