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图 1 磁共振检查 1a 双侧颞叶、岛叶异常信号 (箭头所示) 1b T1 加权像岛叶可见出血 (箭头所示) 例 1 患者男，35 岁。因发热头痛 6 d，抽搐 2 d、意识障碍 1 d 于 2012 年 6 月 8 日入院。体检：体温 38．8。C。血压 175／83 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，中度昏迷，双侧瞳孔正大等圆，光反射迟钝；颈抵抗 (+)；肢体无自主活动，病理征阴性；心率 93 次／min，律齐；双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音。头部 CT 未见异常。 入院诊断为：病毒性脑炎。腰穿检查：压力 200 mm H20(1 mm H20=0．0098 kPa)。病程中行 2 次脑脊液单纯疱疹病毒抗体滴度检查，呈 4．5 倍增加。脑电图提示：广泛中度异常，基本节律消失，出现弥漫性高波幅慢波。入院后磁共振成像检查结果提示：双侧颞叶、岛叶异常信号影，期间有散在出血点 (图 1)。于 6 月 18 日出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼底不能窥入。 请眼科会诊：玻璃体浑浊，眼底周边部视网膜可见灰白色坏死，诊断为：急性视网膜坏死。建议给予继续抗病毒治疗，阿昔洛韦 750 mg 静脉滴注 1／8 h，共 21 d。此后患者神经系统症状好转，能行走，但患者视力只有光感。 例 2 患者男，40 岁。因发热 5 d，发作性抽搐 l d 于 201 1 年 9 月 4 日入院。体检：体温 38．8℃，血压 120／80mm Hg，浅昏迷，双侧瞳孔正大等圆，光反射存在；颈抵抗 (+)；四肢均可见自主活动，双下肢病理征可疑阳性；心率 90 次／min，律齐；双肺呼吸音粗，闻及痰鸣音。 头部 CT 提示：未见明显异常。入院诊断：病毒性脑炎。腰穿检查：压力 210 mm H2O。脑电图提示：广泛中度异常，基本节律消失，出现弥漫性慢波。于 9 月 10 日出现发作性双侧瞳孔散大，视力下降。 请眼科会诊：给予散瞳后看眼底，眼底示双眼视乳头边界不清，轻度隆起，可见小片状出血，静脉怒张，动脉细，后极部网膜水肿，可见小片状点状出血，黄斑中心凹反射不清。考虑急性视网膜坏死。建议复方樟柳碱注射液 2 ml，1／d，双侧颞浅动脉旁皮下注射，并阿昔洛韦 500 mg 静点 1／8 h，共 21 d。经过治疗，患者神经系统症状好转，视力好转。 讨论 病毒性脑炎为神经科常见病，尤以单纯疱疹病毒性脑炎发病急，预后差，合并急性视网膜坏死综合征 (acuteretinal necrosis syndrome，ARN) 的发病率约为 13．5％。ARN 是严重的眼科疾病，可与病毒性脑炎同时发生或于脑炎后发生，可能与单纯疱疹病毒感染有关。 病毒性脑炎患者出现视力下降、双侧瞳孔散大，应警惕 ARN 的发生。病毒性脑炎合并 ARN 具体发病机制尚不明确，考虑与单纯疱疹病毒感染有关，可能是病毒通过神经元从脑组织播散至眼球视网膜所致。 Kianersi 等认为疱疹病毒在脑一视网膜间传播是 ARN 的发病机制。国外报道多例单纯疱疹病毒 (HSV) 脑炎后 ARN，提示 HSV 可同时引起脑．视网膜病变，病毒性脑炎至 ARN 时间间隔 20 d 至 5 个月不等，也有报道病毒性脑炎 20 年后出现 ARN。Maertzdorf 等发现 ARN 患者玻璃体与脑脊液中存在相同的病毒株，提示病毒可能通过神经元从脑组织播散至眼球。 本组 2 例患者均于发病 10 d 以后出现双侧瞳孔散大、视力下降等表现。故对于病毒性脑炎患者应进行足够疗程的抗病毒治疗。期间患者出现视力下降，瞳孔变大，警惕同时合并 ARN，早期眼科就诊并积极治疗，以改善预后。ARN 治疗的关键是迅速有效的控制病毒的繁殖，皮质类固醇是治疗的经典途径，能够使部分 ARN 的疾病发展得以控制。 编辑： qianqian |
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