一文读懂：单纯疱疹病毒性脑炎的诊治策略

芋森遇缇慕 2020-08-14

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诊断过程和治疗方法，一文搞定！

单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis, HSE）是最常见的散发性、致命性脑炎，年发生率为1/50万~1/25万，无明显季节性和性别差异。

HSE的死亡率高达30%，且神经系统后遗症发生率高。HSE存在两个发病年龄高峰，分别为＜20岁和＞50岁。在成人免疫抑制人群中，超过90%HSE由单纯疱疹病毒-1型（herpes simplex virus type 1）引起。今天通过这个病例，我们来好好说说它！

病例资料

患者男，65岁，因发热伴头痛、呕吐4天，精神行为异常1天入院。患者4天前受凉后出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴流涕、疲乏。感双侧颞部胀痛，呈阵发性，伴恶心、呕吐，精神状态下降。无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无肢体麻木、无力。昨晚出现精神行为异常，表现为自言自语、说胡话，出现无目的性擦桌子、乱摸、不自主撅嘴等异常行为。当地医院颅脑CT未见异常。

既往无颅内感染、卒中、药物及毒物接触等病史，无精神疾病史。

入院查体：体温38.4℃、脉搏131次/min、呼吸24次/min、血压183/93mmHg。心肺腹查体阴性。神经系统查体：神志清楚，无失语。记忆力、计算力下降。颅神经查体未见异常。双侧肢体痛触觉对称存在，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出，双侧Kerning征（+）。

入院血常规：白细胞计数16.27×10⁹/L（中性粒细胞百分率92.20%）。生化全套：葡萄糖10.17mmol/L、钠125mmol/L、氯90.9mmol/L、钙2.11mmol/L。

甲状腺功能、输血前三项、风湿四项、血凝四项、D-二聚体、抗核抗体谱均正常范围。胸部CT：左肺上叶及两肺下叶胸膜下结节，多考虑良性。

脑脊液检查：脑脊液外观清亮、压力 220mmH₂O；脑脊液生化：葡萄糖6.13mmol/L、脑脊液总蛋白491.50mg/L、脑脊液氯离子110.20mmol/L。脑脊液常规：白细胞总数78×10⁶/L。

颅脑MRI示：双侧额叶底部、颞叶内侧和右侧岛叶、杏仁核及海马T2WI、FLAIR高信号。DWI示双侧额叶直回、右侧岛叶皮层高信号。

诊治过程

患者老年男性，急性起病，有前驱感染史（受凉后发热、流涕、乏力）。首先出现头痛、恶心、呕吐等颅高压症状。随后出现精神行为异常和认知功能下降。脑脊液压力轻度增高，蛋白和细胞数轻度增高。颅脑MRI提示双侧额颞叶非对称性异常信号。上述临床表现及辅助检查结果支持中枢神经系统感染诊断，同时不能排除自身免疫性脑炎。

为此，积极进行病原学筛查（包括细菌、真菌、结核、梅毒螺旋体、HIV）未见异常。同时外送血清及脑脊液自身免疫性脑炎抗体和病毒五项检测。4天后回报脑脊液HSV-1型DNA定性（+）（PCR）。

患者最终诊断单纯疱疹病毒性脑炎。予足量和足疗程的阿昔洛韦抗病毒治疗3周，出院随访时遗留轻度记忆力下降。

▎发病机制

HSV分为口腔毒株（1型）和生殖器毒株（2型）两种类型。大约有75％的病毒性脑炎是由1型引起。HSV进入中枢神经系统的机制目前仍不明确。另外，HSE到底是由病毒再激活还是原发感染引起尚不清楚。

病毒活化：HSV-1型通过口腔、鼻腔黏膜潜伏于三叉神经半月节内，激活后沿着三叉神经分支到达颅底脑膜后进入额颞叶。
原发感染：病毒经嗅球和嗅束直接进入脑叶，或口腔感染后病毒经三叉神经入脑。因此，HSV-1型以累及颞叶、额叶底部、岛叶皮层及扣带回为特征。

▎临床表现

HSE的临床表现和体征同其他病原体所致脑膜脑炎一样无特异性，表现为头痛、发热、颈强直、局灶性神经功能缺损、意识障碍、精神行为异常、癫痫及认知障碍等。HSE相对特异性症状是上呼吸道感染的前驱症状和与额颞叶功能障碍相关的神经系统表现。

强调一下几点：

轻微的脑炎可以不出现经典的额颞叶综合征。
发热是起病时最常见的症状之一，对于免疫正常者如果发热缺如应当对诊断产生怀疑。
高达90%的HSE患者存在头痛。
急性起病，通常少于1周。
皮层灰质功能障碍是主要特点（约3/4患者出现人格改变、意识障碍和定向力障碍，半数患者出现癫痫发作）。而局灶性神经功能缺损相对少见，约见于1/3的患者。
优先累及脑干结构者罕见。

▎辅助检查：

95%以上的HSE患者脑脊液存在异常，细胞数轻度增多（通常为10-200个细胞/mm³），多为单核细胞和红细胞，反映了脑实质感染过程中的出血性质。80%以上患者脑脊液蛋白轻度升高。与通过脑活检获得的组织学金标准相比，PCR检测HSV-l DNA的敏感性和特异性分别为98%和94%。在疾病的最初几天之内可能会出现假阴性结果，当有疑问时，建议在1-2天后复查腰椎穿刺检查。CSF PCR检测的最佳时间为发病后2-10天。

HSE是起于颞叶内侧区域逐渐向额叶及海马等边缘系统扩展的进行性的炎症过程。病变先累及颞叶，单侧或双侧，双侧呈不对称性，部分病例可向额叶或枕叶发展，但单独发生于额叶或枕叶者非常少见。病灶范围与豆状核边界清楚，凸面向外，呈“刀切征”，是本病最具特征性的表现。

颅脑MRI轴位T2WI、DWI示岛叶病灶与豆状核边界清楚—“刀切征”

HSE并非只累及额颞叶、岛叶等，还可累及豆状核、尾状核和丘脑。

颅脑MRI轴位FLAIR示双侧额叶下部、顶叶、枕叶、岛叶高信号。同时双侧丘脑、右侧尾状核和豆状核高信号。增强扫描示脑回样强化。

▎治疗

为减少神经系统后遗症，治疗应该及早进行。因此，当临床考虑HSE诊断时，应立即开始治疗，并根据影像学、血清学和分子检测结果进行调整。主要治疗手段仍然是阿昔洛韦，它是一种鸟嘌呤衍生物，它通过抑制被感染细胞内病毒DNA聚合酶来阻止病毒复制。

阿昔洛韦的治疗剂量为10mg/kg，每8小时1次，目前推荐治疗时间为2-3周。对于免疫抑制和＜12的儿童，治疗时间应＞21天。皮质醇作为HSE的辅助治疗是有争议的。当脑炎并发严重脑水肿并有神经影像学证据显示中线偏移时，大剂量类固醇（地塞米松）可能在治疗中发挥作用。虽然阿昔洛韦降低了HSE的死亡率，但大多数幸存者有持续的神经症状、体征，或两者兼有。认知障碍仍然是主要问题。