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患者女，37 岁，复视半月，加重伴头痛 5 d 入我院神经科。患者自幼有癫痫史。于外院查头部磁共振成像 (MRI) 示：桥脑腔隙性缺血灶，左颞叶异常信号。入我院查体：右眼球运动外展不全，皮肤散在大小不等黑痣，表面毛发生长，近期无增大、增多、瘙痒或破溃。行胸、腹 CT 检查未见占位病变。入院诊断：脑梗塞、外展神经麻痹。给予改善循环、营养神经治疗。症状无改善，头痛加重，并出现非喷射性呕吐、耳呜。 入院第 3 天行头部 MRI 检查示：左颞叶见直径 0．6 cm 异常信号，T1WI、FLARE 像高信号，T2WI 低信号；增强扫描后左颞叶病灶稍强化，小脑沟回内见点线状异常强化。腰穿检查：压力 230 mm H2O，色淡红，血性；蛋白 0．63 g／L，葡萄糖 2．10 mmol／L，氯 122．9 mmol／L；白细胞 120×106／L，多核占 40％，单核占 60％。脑脊液细菌、病毒、寄生虫等相关病原微生物检测均为阴性。入院第 5 天复查腰穿：压力 >400 mmH2O。 脑脊液液基细胞学检查：找到恶性细胞，符合恶性黑色素瘤细胞特点。临床诊断：恶性黑色素瘤，脑膜转移。遂转入肿瘤科。治疗方案：全脑放疗，采用直线加速器 6 MV X 线两野对穿照射，总剂量 40 Gy，分 20 次完成，共 4 周；放疗第 2 天开始行甲氨蝶呤 12．5 mg+ 地塞米松 5 mg 鞘内注射化疗，每周 1 次，连续 8 周。第 2 次鞘内注射化疗后约 30 h，患者无诱因出现一过性癫痫大发作，发作后头痛等症状明显缓解。 治疗 4 周后患者症状完全缓解。治疗中患者有脱发和轻度皮肤放射反应；无骨髓抑制；记忆力、反应力及认知能力均无明显下降。8 次鞘内注射化疗后，于当地医院行每月 1 次鞘内注射化疗。5 个月后，患者自行中断治疗。中断 1 个月后，患者出现头痛、呕吐症状，恢复鞘内注射化疗后症状缓解。至第 9 个月，患者第 2 次自行中断鞘内注射化疗，随后再次出现头痛等症状，恢复鞘内注射化疗，症状无缓解，患者出现嗜睡、抽搐，死于神经系统疾病进展。由诊断至死亡，患者的总生存时间约 13 个月，无症状生存时间为 9 个月。 讨论 黑色素母细胞起源于神经脊，是黑色素细胞的前体，分布于皮肤、黏膜、眼葡萄膜及软脑膜。分布于软脑膜的黑色素细胞一旦发生恶变，将发展为原发颅内恶性黑色素瘤。本例患者以颅神经症状首发，短期出现严重脑膜刺激征。左颞叶病灶符合恶性黑色素瘤磁共振成像 T1WI 高信号，T2WI 低信号的特征性影像学表现；小脑沟回内点线状强化，符合恶性肿瘤脑膜转移的典型影像学表现。 脑脊液生化检查表现也符合恶性肿瘤脑膜转移脑脊液的特点。黑色素瘤富含血管，易自发破裂出血；同时肿瘤易侵袭脑表面血管，造成蛛网膜下腔出血。脑脊液细胞学检查为本病的诊断起到关键作用。采用液基细胞技术联合巴氏染色观察黑色素瘤细胞特点为：大小不一，嗜碱性；细胞膜有不规则伪足样突起；核质比增大，部分为多核。本例患者自幼全身皮肤多发黑痣，是皮肤恶性黑色素瘤变的高危人群。然而黑痣近期无颜色加深、增大、破溃；全身检查未见其他病灶。因此，符合 Willis 提出的原发颅内恶性黑色素瘤的诊断标准。 脑膜转移是导致恶性黑色素瘤患者死亡的原因之一。由于肿瘤细胞对中枢神经系统造成广泛浸润，病情发展迅速，治疗比较棘手。Chamberlain 和 Kormanik 等曾对 16 例恶性黑色素瘤脑膜转移患者采用鞘内注射化疗：甲氨蝶呤 (一线方案)、阿糖胞苷 (二线方案)、塞替派 (三线方案)，并结合放射治疗。结果显示，全组患者的生存时间为 2-8 个月，中位生存时间为 4 个月。 本例患者参考恶性实体瘤脑膜转移的治疗模式，给予引起症状区或影像学显示病灶区放射治疗，结合鞘内注射化疗的综合治疗模式；同时考虑恶性黑色素瘤对放化疗的抗拒性，采取放射治疗与鞘内化疗同期应用的模式，取得良好疗效，患者的生存时问明显延长。患者第 2 次鞘内注射化疗后出现癫痫发作，考虑为肿瘤细胞受到化疗药物作用大量裂解，刺激大脑皮层异常放电所致。本例患者在病情进展后，如换用其他化疗药物，其生存时间有可能进一步延长。
编辑： qianqian |
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