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神经外科术后感染可由包括金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰氏阴性菌和酵母菌等多种微生物引起；可表现为脑膜炎甚至脑室炎、脑炎，病情变化迅速，严重者可引起死亡。耐万古霉素肠球菌 (VRE) 是非常罕见的中枢神经系统感染的病原体。本文报道 1 例开颅术后感染 VRE 导致脑室炎，经利奈唑胺 (LZD) 治疗后痊愈。 病例报告 患者男，24 岁。因 "复视 7 个月，头痛伴右侧肢体无力、饮水呛咳 5 个月" 就诊。查体：神清语利，双瞳等大直径约 3 mm，光反应灵敏，双眼眼动充分，复视，向右侧视物明显，咽反射差，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力 V 级，右侧病理征 (+)。头颅 CT 示：鞍上占位，脊索瘤可能性大。 头颅 MRI 示：桥前池 - 脚间池 - 鞍上池占位。完善检查后行右额颞眶颧开颅斜坡鞍上肿瘤切除术，术中见肿瘤含有大量钙化结构，质地硬韧，血供丰富，切除困难，手术历时 10 h，近全切除肿瘤大小约 5 cm×4 cm×4 cm，之后用肌肉脂肪人工硬膜修补颅底硬膜。术后病理为软骨型脊索瘤。 术后 1 周出现脑脊液漏，遂行原切口入路脑脊液漏修补术，术中对斜坡硬脑膜缺损处进行填塞，并行腰大池引流。术后患者依从性差，经常致使腰大池引流管脱出及拔出。而后出现中高度发热，脑膜刺激征 (+)，脑脊液白细胞计数升高。选用头孢他啶、哌拉西林舒巴坦治疗 10 d 后体温下降，但患者意识状态逐渐恶化。 二次术后 20 d 患者突发意识不清、双侧瞳孔散大、右侧肢体强直，考虑急性脑积水、脑疝发生。立即行侧脑室穿刺外引流，见无色微混脑脊液喷出。侧脑室穿刺置管后神志改善，能自主发声，双侧瞳孔缩小至正常，右侧肢体肌张力下降。2 d 后再次出现高热，体温最高达 39℃，伴恶心、呕吐，脑膜刺激征 (+)，侧脑室引流脑脊液黄色混浊，脑脊液白细胞计数最高达 2 800×106／L。 此时患者颅内感染加重发展为脑室炎。抗生素改用丁胺卡那霉素、美罗培南和万古霉素治疗 10 d，患者体温及脑脊液细胞计数均无明显下降。多次脑脊液培养分离出 VRE，对万古霉素、亚胺培南均耐药，但对 LZD 敏感，随即改用 LZD 600 mg，每天 2 次静脉滴注。2 周后，体温下降，神志好转，脑脊液白细胞计数逐渐降至正常，脑脊液培养 (-)。病情平稳后行脑室 - 腹腔分流术。随访 3 年，能够正常生活及工作。 讨 论 神经外科术后感染是神经外科患者术后常见的并发症，严重者可发展为脑膜炎，甚至脑室炎、脑炎。据统计神经外科术后脑膜炎的发病率在 0．5％～8．0％；文献报道引起脑膜炎的常见微生物为非发酵革兰氏阴性菌 (NFGNB)、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属等。 肠球菌是一种移生在肠道的革兰氏阳性球菌，包含粪肠球菌、屎肠球菌等 18 种。其中屎肠球菌经常对氨苄西林及万古霉素具有抗药性，是所有肠球菌中最难治疗的。VRE 又名万古霉素抗药性肠球菌，它导致的中枢神经系统感染罕见报道。 脑室炎是指发生在脑室系统及其周围的炎性反应。以化脓性脑室液为特征，较一般颅内感染病情凶险，病死率高。它好发于 G- 杆菌性脑膜炎的早产儿以及脑室内异物存留的患者，如脑室心房／脑室 - 腹腔分流术、脑室外引流术及穿通伤以及脊膜膨出的儿童，其中以分流引起者最多见。 轻度的脑室炎，临床上可无特殊表现，其症状与脑膜炎相似，早期常被忽视。严重的脑室炎起病急促，常有高热谵妄、意识障碍及生命体征等症状，甚至引发脑疝。脑室炎的治疗与脑膜炎相似，应尽早查清致病菌及药物敏感试验，以便选用能透过血脑屏障的强效抗生素。如果脑室系统没有梗阻，选用的抗生素有效，感染常能得以控制。若脑室系统存在阻塞或药敏实验有效的药物透过血脑屏障较差时则应在全身用药的同时，行脑室穿刺引流，并经脑室内给药。神经外科术后脑室炎的发病率远低于脑膜炎，VRE 引起脑室炎极为罕见。 LZD 是人工合成的恶唑烷酮类抗生素，具有良好的生物学活性，几乎对所有的革兰氏阳性病原体包括多重耐药的病原体有效：如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和 VRE。LZD 为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌 50S 核糖体亚单位，与 50S 亚基的 23S 核糖体 RNA 上的位点结合，从而阻止形成功能性 70S 始动复合物。 与其他药物不同，LZD 不影响肽基转移酶活性，只是作用于翻译系统的起始阶段，抑制 mRNA 与核糖体连接，因此不易与其他抑制蛋白合成的抗生素发生交叉耐药，在体外也不易诱导细菌耐药性的产生。LZD 具有良好的组织渗透性和高效口服生物利用度，可以不改变药物治疗剂量从静脉输注改为口服治疗。LZD 也有良好的中枢神经系统渗透性，对于一系列严重的革兰氏阳性菌感染，如 VRE 或 MRSA 感染的患者，LZD 是一种有效的、耐受性良好的药物选择。 本例 VRE 脑室炎起病迅速，病情变化快。患者术后高热，血常规及脑脊液白细胞远高于正常值，很快发展为急性脑积水和脑疝，脑脊液培养为 VRE。这是一种对多种抗生素耐药，但对 LZD 敏感的病原体。LZD 治疗 2 周取得了良好的效果。 本例多次接受复杂颅底外科手术、手术时间长、术后脑脊液漏、外引流时间长、引流管经常脱出均为其脑室炎发生的高危因素。为减少神经外科术后脑室炎的发生，要尽量减少引起术后感染的相关危险因素。LZD 的出现为神经外科术后中枢神经系统多重耐药菌感染的治疗提供了新的选择，可作为对 VRE 引起的神经外科术后中枢神经系统感染的一线治疗药物。 编辑： qianqian |
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