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垂体卒中是指正常垂体或病理性垂体的急性缺血坏死或出血转换，从而导致以突发剧烈头痛、脑膜刺激征、急性视野缺损及眼肌麻痹为主要表现的一种临床综合征。垂体卒中发生率低，有报道称它在垂体瘤患者中的发生率为 0．6％～10％，而合并脑梗死更是罕见。现将温州医科大学附属第一医院收治的 1 例垂体瘤卒中继发胼胝体梗死患者的临床资料报道如下。 患者男性，59 岁，因 "头痛伴右眼险下垂 5 d" 于 2012 年 12 月 2 日入院。患者于 2012 年 11 月 28 日出现头痛。主要位于前额部，尤以右侧眼眶明显，呈搏动性跳痛，较剧，难以忍受，约 10h 后出现右眼睑下垂，伴视物成双。第 3 天 (2012 年 11 月 30 日) 患者出现发热，最高体温达 38．9 ℃，无畏寒、寒颤，无咳嗽咳痰。曾在当地医院输液治疗后无明显好转，查头颅 MRI 提示鞍区病变，故转入温州医科大学附属第一医院就诊。
A：胼胝体压部斑片状的 T1WI 稍低信号；B：胼胝体压部斑片状 T2WI 稍高信号；C：胼胝体压部斑片状 DWI 呈高信号；D：鞍区一结节状 T1WI 高信号及鞍区周围呈 T1WI 高信号；E：鞍区 T2WI 混杂密度影及鞍区周围 T2WI 低信号；F：鞍区增强像呈低信号及鞍区周围增强像呈高信号 图 1 患者发病第 6 天头颅 MRI 图像 既往体健，否认高血压及糖尿病病史，无烟酒嗜好。入院时体检：血压：136／80mmHg；神志清，言语流利，右眼睑下垂；右侧瞳孔 5 mm，对光反射消失；左侧瞳孔 3 mm，对光反射灵敏；右眼上视、下视及内收活动受限，外展稍不到位；左眼眼球运动自如；双侧角膜反射存在，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中；四肢肌力及肌张力正常，双侧病理征阴性，颈抵抗，双侧克氏征阳性。 辅助检查：2012 年 12 月 2 日血生化：血钠 121 mmol／L，血氯 88 mmol／L，血钾 4．87 mmol／L，肌酐 67 μmol／L，血糖 5．5 mmol／L；2012 年 12 月 2 日血常规：白细胞 7．99×109／L，血红蛋白 162 g／L，血小板 164×109／L：2012 年 12 月 4 日甲状腺功能：甲状腺素 111．13 nmol／L。促甲状腺素 0．245 mlU／L，游离 T4 10．9 pmol／L，游离 T3 3．89pmol／L；2012 年 12 月 4 日激素水平：人催乳素 121．11 mIU／L，促黄体生成素 0．37 1U／L，卵泡刺激素 2．24 1U／L，睾酮小于 0．35 nmol／L．生长激素 0．542 ng／L，皮质醇 12．35 nmol／L，促肾上腺皮质激素 2．46 ng／L。 2012 年 12 月 2 日头颅 CTA：未见异常，发病第 6 天 (2012 年 12 月 3 日) 头颅 MRI 平扫：胼胝体压部见斑片状 T1WI 稍低信号，T2WI 稍高信号及弥散加权成像呈高信号，提示胼胝体新鲜梗死(图 1A~1C)；另示鞍窝增大，内可见一结节状 T1WI、T2WI 混杂异常信号，周围 T1WI 高、T2WI 低信号，建议增强（图 1D、1E)；2012 年 12 月 4 日头颅 MRI 增强：鞍内及鞍上团块影呈边缘高信号，内部低信号，提示垂体瘤卒中（图 1F)。2012 年 12 月 5 日胸部 CT：未见明显异常。入院后给予脱水降颅压及营养支持等治疗．转脑外科手术治疗。 讨论 垂体瘤卒中的临床症状主要表现为以下 3 点：(1) 鞍周结构受压症状：如压迫视交叉可引起双眼视力急剧下降；若肿瘤累及海绵窦区，可出现颅神经受累，尤其是Ⅲ及Ⅳ多见；若压迫下丘脑，可出现体温、血压及呼吸异常；若脑干受累可表现为意识障碍等。(2) 脑膜刺激症状。(3) 垂体破坏症状：如出现急性肾上腺皮质功能减退、生长激素缺乏、甲状腺功能减退及性腺功能减退等。 本例患者表现为眼肌麻痹、脑膜刺激征阳性及血化验提示激素水平受损，结合头颅 MRI 平扫及增强提示鞍区占位伴出血，故临床上及影像学上可确诊为垂体瘤卒中。 垂体瘤卒中发生率低，合并脑梗死更是罕见。垂体瘤卒中患者发生大脑梗死的机制主要有以下 2 种观点：(1) 垂体瘤卒中引起瘤体的突然增大导致对颈内动脉的压迫造成缺血，尤其是对颈内动脉海绵窦段或者床突上段的直接压迫，也有报道对大脑中动脉和大脑前动脉的阻塞删。(2) 垂体瘤出血后的血性渗出液或血管活性物质释放入蛛网膜下腔或下垂体区域导致血管痉挛，也有报道称垂体瘤术后继发的血管痉挛。 本例患者头颅 MRI 提示胼胝体压部新鲜梗死，考虑为大脑前动脉受累，结合患者既往无高血压、糖尿病及吸烟等动脉粥样硬化危险因素，头颅 CTA 也未见明显大 动脉狭窄，故推测该梗死为垂体瘤卒中引起的血管痉挛机制所致。 目前对于合并脑梗死的垂体瘤卒中患者是否需要进行手术治疗仍存在争议。Clark 等认为手术减压可能会造成出血转换，从而造成致死性的不良后果。但是大多数的学者仍建议早期手术治疗．特别是压迫颈内动脉造成严重梗死患者，手术减压能恢复阻塞血管的血流改善预后，尽管存在一定风险。 虽然垂体瘤卒中是脑梗死非常罕见的病因，但作为神经科医生，应该对此病有所认识和重视，特别是伴有不能用梗死病灶解释的剧烈头痛和眼肌麻痹的情况，以免延误疾病的治疗。MRI 增强也能提供一定的帮助。 编辑： qianqian |
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