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病例报告 例 1 男，60 岁。因 "突发双侧鼻腔流液 20 余天" 入院。患者病程中有发热，鼻腔流出液体经脑脊液定性分析证实为脑脊液。蝶鞍区 CT：蝶窦过度气化，蝶窦左外侧壁局部骨质缺损，左侧蝶窦内积液。MRI：蝶窦左外侧壁骨质破坏并伴有脑膜脑膨出，局部蝶窦积液 (图 1，2)。
图 1 蝶鞍 CT 水平显示左侧蝶窦外侧壁上存在骨质缺损，于中颅底颞窝相通； 图 2 蝶鞍区 MRI 水平位显示左侧蝶窦腔充填有脑脊液信号，同时有脑组织机构疝入蝶窦腔 入院后给予腰大池持续引流，同时脑脊液培养发现有粪肠球菌感染。经引流 2 周后发现脑脊液鼻漏仍存在，遂行内镜下经翼突 - 蝶窦入路手术修补。术后继续行腰大池持续引流，并根据脑脊液细菌培养结果给予万古霉素抗感染治疗。术后体温逐渐恢复正常。1 周后停止引流并未再发现有脑脊液鼻漏。
图 3 内镜下暴露左侧翼管神经，蝶窦腔及蝶窦腔内疝出的脑组织；图 4 内镜下除 Sternberg 管道疝出的脑组织后，暴露位于蝶窦侧壁上的骨质缺损部位 例 2 男，24 岁。因 "反复鼻腔异常分泌物伴头痛 2 年" 入院。患者 2 年前打喷嚏后感鼻腔内出现异常分泌物，曾于当地医院多次诊治未能治愈。入院后证实鼻腔流液系脑脊液，同时蝶鞍区 CT 及 MRI：左侧蝶窦外侧壁及眼眶内侧壁后部骨质缺损，左侧局部蝶窦积液，左侧蝶窦有脑膜脑膨出。 该患者经腰大池持续引流治疗 2 周无效后，行内镜下经翼突 - 蝶窦入路手术修补。术后经腰大池持续引流 1 周后恢复正常，未有脑脊液鼻漏复发。 例 3 女，74 岁。因 "阵发性鼻腔流液伴头痛 1 年半" 入院。患者病程中一直未进行诊治。入院后证实系脑脊液鼻漏，并行蝶鞍区 CT、MRI 检查明确为左侧蝶窦外侧壁缺损导致局部脑膜脑膨出。在腰大池持续引流失败后行内镜下经翼突 - 蝶窦入路手术修补，术后患者获得治愈。 内镜下经翼突 - 蝶窦入路手术修补过程 (图 3，4)：采用 CT 影像下神经导航，采用双鼻腔入路：首先暴露右侧鼻腔并制作右侧鼻中隔粘膜瓣以备用于左侧瘘口的修补；手术修补在左侧鼻腔内完成。暴露并切开左侧中鼻甲，于翼突根部寻找并磨开翼管显露翼管神经；磨除蝶窦前壁进入蝶窦腔，显露翼管神经后方的左侧蝶窦侧壁及突出的脑膜脑组织，清除疝出的脑膜脑组织后，暴露位于蝶窦侧壁上的瘘口，去除瘘口中组织后以脂肪、骨片在瘘口做活塞样填塞修补，最后将预留的右侧鼻腔粘膜瓣覆盖并以生物胶水固定。 讨 论 Sternberg 管道缺损是由于发育过程中蝶骨体部、翼突根部及蝶骨大翼之间未形成完全融合而形成的先天性颅咽部的管道。由于 Sternberg 管道的存在，以及合并各种引起颅内压增高的原因，使得一部分患者发生 Sternberg 管道局部发生脑脊液鼻漏。临床上这种类型的脑脊液鼻漏十分罕见，国外仅有少量的相关病例报道，而国内相关的报道更为少见。神经外科领域在这方面的研究并不多见，因此神经外科医师在这种类型脑脊液鼻漏的处理上相关经验并不很多。 我们在治疗中发现对于这种合并有脑膜脑膨出的脑脊液鼻漏，单纯采用诸如腰大池持续引流的治疗手段往往效果不佳，通常需要实施手术瘘口修补。对于类似于 Steinberg 管道骨质缺损导致的脑脊液鼻漏，由于瘘口多位于蝶窦侧壁上，因此直接开颅手术暴露瘘口十分困难。采用经翼突～蝶窦入路进行神经内镜下手术修补有着其自身独特的优势：神经内镜下暴露并游离翼管神经后，可尽量向侧方磨除并暴露蝶窦侧壁，借助于神经内镜可清晰显示位于蝶窦侧壁上的瘘口，从而在直视下手术修补，同时这种手术方式具有创伤小、暴露清晰、修补效果确切的特点。 编辑： qianqian |
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