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18 岁，女性，表现为渐进性加重的头痛、畏光、发热和呕吐。三周前其从秘鲁回到英国。查体示有脑膜炎的临床体征。入院时血液学检查示轻度淋巴细胞减少，C 反应蛋白和白细胞计数正常。胸片和头颅 CT 未见异常。脑脊液（CSF）蛋白和葡萄糖均在正常范围内。头部 MRI 和脑血管造影正常。脑脊液 PCR 检测发现肠道病毒 RNA。 患者的临床表现与其病毒学诊断结果相关，未发现其他异常，症状呈自限性，给予对症治疗后缓解。这是一个很好的例证，即中枢神经系统感染临床表现为脑膜炎时脑脊液检查结果可正常。 背景 18 岁女性，有异国旅游史，临床表现为脑膜炎。 然而，最初脑脊液检查和生化结果正常。随后脑脊液 PCR 检测到肠道病毒 RNA。这是一个很好的病例，即现代分子诊断学如何改变我们对病毒性疾病的临床认识。该案例也强化了一个事实，即有近期异地旅游史的发热患者可能不是异地感染。 病例介绍 18 岁女性 3 天内 3 次就诊于急诊室。 在过去 4 天内患者前额部疼痛进行性加重，不能忍受，伴发热、寒战、呕吐一次，轻度的颈部疼痛和畏光。三周前从秘鲁回国，未去亚马逊。出国前接种疫苗包括伤寒、A 型肝炎和黄热病等，没有进行疟疾的预防。患者被飞虫咬过，无蜱虫或动物咬伤病史，无生水饮用史。无活跃性行为。 患者在国外一般状况良好，旅伴及家人体健。既往无重大疾病史，无用药史，不吸烟喝酒，入院前未进行任何抗生素治疗。入院查体体温 37.4℃，血压为 105/70mmHg，脉搏 100 次 / 分，血氧饱和度 100%。患者畏光明显，颈部强直， Kernig 氏征阴性。患者无皮疹，无其他疾病的征象。尽管患者主观感觉“发热”，但入院后体温不超过 38℃，然而患者的症状与发热性疾病一致。 检查结果： 血液学检查： 初始血常规：血红蛋白 125g/ L，白细胞计数（WCC）3.53×109 / L（中性粒细胞 2.40×109 / L，淋巴细胞 0.86×109/ L） , 血小板 189×109/ L，C 反应蛋白 14 疟疾免疫试验阴性， 无疟原虫 HIV1 和 HIV2 抗体阴性 脑脊液检查： 脑脊液外观澄清无色 脑脊液显微镜检查：WCC 2 个 / mm3，红细胞 21 个 / mm3，无微生物 脑脊液蛋白 0.24g/ L，脑脊液葡萄糖 3.2mmol/l 脑脊液铁蛋白 6ng/ml（正常范围 <16ng/ml）; 脑脊液无色素沉着，无颅内出血的征象 脑脊液培养：无细菌生长 脑脊液病毒 PCR 检测：检测到肠道病毒 RNA；无单纯疱疹病毒（HSV）和水痘带状疱疹病毒（VZV）DNA。检测结果与肠道病毒感染结果一致 微生物和病毒检测： 鼻咽呼吸道肠道病毒核酸检测阴性 登革热病毒 IgM+ IgG 抗体阴性; 登革热病毒 PCR 阴性 圣路易斯脑炎病毒 IgG 抗体（IF）阴性 黄热病病毒 IgG 抗体（IF）阴性 东部马脑炎病毒 IgG 抗体（IF）阴性 西方马脑炎病毒 IgG 抗体（IF）阴性 委内瑞拉马脑炎病毒 IgG 抗体（IF）阴性 西尼罗河病毒 IgM 和 IgG 抗体阴性 放射学检查： 胸片正常 入院第 1 天头颅 CT：正常 入院第 2 天头 MRI：正常 入院第 2 天脑静脉 CT 造影：没有脑静脉闭塞的证据 鉴别诊断 该病例反映了诊断过程中临床医生经常会遇见的一个困境，即临床表现和检查结果不一致。该例患者的临床表现提示为病毒或细菌性脑膜炎，但 CSF 检查正常。故考虑中枢神经系统静脉血栓形成可能，行 CT 血管造影结果正常。入院第二天完善脑脊液 RT-PCR 检测示肠道病毒 RNA，故诊断病毒性脑膜炎明确。 治疗 该患者临床诊断为脑膜炎，行腰穿前未给予经验性抗菌治疗，这可提高微生物学诊断细菌性脑膜炎的比例。患者一般状况良好，尽快给予腰穿检查，结果正常，对症给予输液、止吐和止痛治疗。证实为肠道病毒感染后， 防止交叉感染转入标准肠道病房继续治疗。 观察和随访 患者住院期间血流动力学情况稳定，症状逐渐改善。出院后一周门诊随访情况良好。 讨论： 肠道病毒是导致病毒性脑膜炎最常见的病因， 占无菌性脑膜炎的绝大多数。肠道病毒发病有季节性，高峰在夏末和秋季之间。尽管肠道病毒与 HSV-2 和 VZV 是目前成人病毒性脑膜炎的主要致病原因，但是临床上儿童感染肠道病毒更常见。 肠道病毒性脑膜炎的典型特征为头痛、 发热、恶心、呕吐、畏光、颈部僵硬、偶尔出现皮疹，单从症状上不能与其它中枢神经系统感染相鉴别，因此快速诊断和治疗对控制感染十分重要。 既往诊断依靠 CSF 细胞培养，但目前已被快速、灵敏和高度特异性的 PCR 分子诊断所取代。因此，目前的诊断是在临床和流行病学基础上，结合脑脊液 PCR 检测结果来确诊。即使临床诊断病毒性脑膜炎很有把握，但是仍需尽早明确病毒病因学诊断，以减少不必要的抗生素使用、住院时间以及进一步检查带来的相关医疗费用。 病毒性脑膜炎通常会表现为脑脊液白细胞（WCC）增高，淋巴细胞为主。最近一些研究表明， 16-18％的儿童肠道病毒性脑膜炎不会出现白细胞增加。 脑脊液中不出现 WCC 增加与发病年龄小相关（77％的新生儿 vs 44％ 4-7 周婴幼儿）。人类副肠道病毒属（HPeV：原名埃可病毒 22 和 23）也是无菌性脑膜炎的病因之一，尤其在儿童患者中，也可表现为 CSF 检查正常，应该作为无菌性脑膜炎的鉴别诊断来考虑。 在上述研究中，肠道病毒性脑膜炎都是通过脑脊液 PCR 检查结果确诊。Ihekwaba 教授等发现，肠道病毒是导致免疫功能低下成人发生病毒性脑膜炎最常见的原因，其脑脊液白细胞水平通常低于其他病毒性脑膜炎，其报道的 22 例肠道病毒性脑膜炎患者中，有 2 例患者 CSF 值为 <1 个细胞 /mm3，发生率约为 10%。 学习要点： 脑脊液（CSF）检查结果正常并不能排除病毒性脑膜炎的诊断。 特定临床情况下，即使细胞学计数正常，也应行 CSF PCR 检查。 快速 PCR 结果回报可减少住院时间和进一步检查花费，避免不必要的抗生素使用。 既往有过热带地区旅行史的患者进行鉴别诊断时，考虑到世界范围内流行性感染是很重要的。 推迟抗生素治疗（临床考虑诊断细菌性脑膜炎可能性很低）可增加微生物学诊断率，减少细菌耐药性和过度使用抗生素带来的并发症。 人类副肠道病毒属（原埃可病毒 22 和 23）是无菌性脑膜炎的病因之一，可表现为正常的 CSF 检查结果，应作为鉴别诊断之一。 编辑： neuro207 |
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