【原】病例分析| 新型隐球菌脑膜炎

新型隐球菌脑膜炎

病史

1．病史摘要：

王××，女，23岁。主诉：反复发热、头痛、呕吐2月。

患者2个月前无明显诱因渐起头痛，始于右侧颞部，随后转至左侧，以前额为甚，呈针刺样，持续难以忍受，伴低热、呕吐，在当地医院就诊，疑诊为“病毒性脑膜炎”，经抗病毒、脱水降颅压等治疗，头痛有所缓解。近半个月头痛有加重趋势，并出现发热，体温波动于“35.7℃~39.5℃”，无畏寒、寒战及盗汗，收入院进一步诊治。起病以来患者精神差，睡眠欠佳，饮食可，大小便正常。个人史及家族史无特殊，曾喂养鸽子。

2．病史分析：

(1)关于头痛的病史采集应重点询问头痛的起病形式、性质、部位、伴随症状等，如有呕吐、应注意呕吐是否为喷射性；是否伴畏寒，发热及其特点如发热的程度、热型；有无肢体活动障碍、抽搐及精神症状、意识障碍等脑实质损害的表现。根据本病的病史特点头痛伴有发热，主要考虑颅内感染可能。

(2)体格检查以及辅助检查要侧重于各种颅内感染的鉴别诊断。患者起病前有感冒、腹泻症状，随后出现发热、头痛、精神症状、抽搐、神志改变等脑实质损害表现者，以病毒性脑炎可能性大；急起高热、畏寒、头痛者，以化脓性脑膜炎可能性大；急起或亚急起头痛、呕吐、发热伴结核中毒症状或身体其他部位的结核，以结核性脑膜炎可能性大；对于亚急性或缓起的反复出现的发热、头痛、呕吐，既往有喂鸽子史者，应高度怀疑新型隐球菌脑膜炎的可能。

(3)病史特点：①女性患者，既往有喂养鸽子史。②渐起反复头痛、呕吐、发热。③无抽搐及精神、神志改变。

体格检查

1．结果：   

T 37.8℃，P 90次／分，R 20次／分，Bp 106／68mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚、查体合作；皮肤巩膜无黄染，全身皮肤黏膜无淤斑淤点及出血；浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰、未闻干湿啰音；心界无扩大，心率90次／分，律齐，无杂音；腹平软，全腹无压痛及反跳痛。

专科检查：神志清楚，吐词清晰，定向力、记忆力、计算力正常；眼球活动正常，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双眼底视乳头水肿；双侧额纹对称存在，鼻唇沟对称，伸舌居中，嘴角无歪斜；四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射(++)，指鼻准，Romberg征(-)，走一字路正常；无明显感觉障碍；病理征未引出；颈抵抗，克氏征和布氏征阳性。

2．体检分析：

(1)查体特点：①低热。②双眼底视乳头水肿，提示有颅内压增高。③脑膜刺激征阳性，提示脑膜受累或颅内压增高。④无明显其他神经系统定位征。

(2)该患者阳性体征提示为感染性疾病，主要累及脑膜，可能伴有颅内压增高。

辅助检查

1．结果：    

(1)实验室检查：血常规：WBC l0.5×10⁹／L、N 0. 87、L 0. 08、M 0. 05；大小便常规正常；血糖、血脂、肝功能、肾功能化验结果正常；乙型肝炎病毒标志物(一)。

(2) 脑电图：中度异常脑电图。

(3)腰穿检查：压力﹥400mmH₂O，CSF无色清亮，细胞总数180×10⁹／L，WBC80×10⁹／L，单个核细胞80%、多个核细胞20%，Pandy试验(+)；CSF生化：糖1.00mmol／L、乳酸脱氢酶43.1U／L、氯110.9mmol／L，微总量蛋白0.94g／L，腺苷脱氢酶2.1U／L；CSF细胞学：细胞总数增加，以单核、淋巴细胞为主，少数吞噬细胞，另有少数圆形物，高度怀疑隐球菌；CSF墨汁染色可见新型隐球菌，革兰染色及抗酸染色未见异常；CSFTB-IgG、TB-IgM(-)。

(4)颅脑MRl：脑膜强化，余无异常。  

2．辅助检查分析：  

该患者的血象轻度增高提示感染性疾病，颅脑MRI除脑膜强化外未见其他异常，提示脑膜炎性病变，腰穿CSF镜检发现新型隐球菌是确诊本病的关键依据。新型隐球菌脑膜炎的症状、体征与影像学检查无明显特异性，其确诊主要依赖于腰穿CSF中找到隐球菌。在初步确定为颅内感染之后，脑脊液检查是至关重要的，脑脊液生化正常，细胞数正常或轻度升高、以单核细胞为主，强烈提示为病毒性感染；而细胞数明显升高、分类以多核细胞为主，蛋白明显升高，则提示化脓性脑膜炎或脑膜脑炎；细胞数轻至中度升高，脑脊液蛋白升高，伴有糖、氧化物的降低，则提示结核或新型隐球菌脑膜炎；CSFTB-IgG、TB-IgM(一)，不支持结核性脑膜炎的诊断，但也不能排除结核性脑膜炎，而CSF墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌脑膜炎。在高度怀疑新型隐球菌脑膜炎时，应反复进行脑脊液墨汁染色查找新型隐球菌，必要时可将脑脊液离心，以提高检测阳性率。

诊断与鉴别诊断

1．诊断：新型隐球菌脑膜炎

2．诊断依据：

(1)渐起反复发热、头痛、呕吐。

(2)体格检查有双眼底视乳头水肿、脑膜刺激征阳性而无其他定位体征，提示颅内炎性疾病，主要累及脑膜。

(3)血象轻度增高提示感染性疾病。

(4)MRl示脑膜强化，进一步证实有脑膜损害。

(5)腰穿脑脊液压力显著增高，白细胞数升高、以单核细胞为主；蛋白升高，糖和氯化物降低，提示隐球菌脑膜炎可能。

(6)脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌确诊本病。

3．鉴别诊断：

(1)病毒性脑炎：起病较急，除发热、头痛、呕吐外，还有精神异常、抽搐、神志改变等脑实质损害症状；腰穿脑脊液检查白细胞增高、以单核细胞为主，糖和氯化物正常。

(2)化脓性脑膜炎：往往呈急性起病，高热，可伴有身体其他部位的化脓性病灶，脑脊液检查白细胞数明显增高、以中性粒细胞为主，生化检查蛋白明显增高，糖显著降低，抗酸染色和墨汁染色阴性，革兰染色可能有阳性发现，抗生素治疗效果好。

(3)结核性脑膜炎：结核性脑膜炎的临床表现和脑脊液生化、常规改变很类似新型隐球菌脑膜炎，鉴别两者比较困难。但结核性脑膜炎常有结核中毒症状，可合并有肺或肺外结核病，CSFTB-IgG、TBIgM(+)，两者鉴别困难时可反复多次进行CSF抗酸杆菌和新型隐球菌检测。

治疗

1．治疗原则：抗真菌治疗；对症及全身支持治疗。

2．治疗方案：

(1)抗真菌治疗：可选择两性毒素或氟康唑等药物治疗。

(2)对症支持治疗。