近期 ,JAMA 杂志刊登了如下一则病例报道。 一名 75 患者有高血压、高血脂、焦虑和胃食管反流病的病史,独自居住,参与常规体检,无明显家族史,无近期旅游史或过敏史。此外,患者不吸烟、不饮酒、不吸食毒品。 入院时,患者无发热,对言语刺激无应答,有颈强直,瞳孔等大,对光反射延迟,双眼向右偏,头眼反射消失,双侧角膜反射变弱,咽反射存在,鼻唇沟对称;四肢对伤害性刺激的屈肌反射减弱;深腱反射上肢为 患者入院后收入神经重症病房,气管插管保护气道,移除经皮插入的中心静脉导管并进行培养,继续给予阿昔洛韦、万古霉素,增加氢化可的松治疗。考虑到患者的影像学检查结果和较差的临床预后,家属决定安慰治疗,未行腰椎穿刺或支气管活检,患者 实验室和影像学检查 当地医院血常规检查示白细胞计数增高(12300/μL);鼻拭子检查示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性;血培养示革兰氏阳性杆菌;痰培养示金黄色葡萄球菌(中度生长)和格兰仕阴性杆菌(轻度生长),再次培养示绿脓杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;尿培养示白色念珠菌,但再次培养为阴性。 脑脊液分析示红细胞计数 收入我院后,血常规示白细胞计数正常,中性粒细胞占 患者血浆蛋白电泳显示,低丙球蛋白血症;测及少量单克隆 脑电图检查示异常的、中等弥漫性的慢背景活动,但无癫痫样放电。脑部 脊柱 图 1. 脑部对比 MRI 临床讨论 该病例主要为快速进展性神经系统功能的恶化,病变累及脑、肺、脊椎、肾和胰腺多器官,意识的突发改变可能是因弥慢性脑部损害而致。脑部的多发性病灶位于脑干、外侧丘脑,鉴别诊断包括肿瘤、感染、炎症、自发免疫疾病和中毒。 考虑到患者高龄和脑部的多发性增强病灶,应重点考虑肿瘤脑转移。多数脑转移瘤源自肺、胸,或黑素瘤,但肾细胞、结肠和妇科恶性肿瘤也可转移至脑。约 80% 原发性肺癌是美国和世界范围内癌症相关首要的死因,脑和骨为主要的转移场所。该患者表现出纵隔淋巴结肿大、肺部结节、胸腔积液、椎体骨折以及多发性颅内病灶,需考虑为肺癌。虽然患者无肺部症状或吸烟史,但约 1/3 尽管该患者肾和胰腺有病灶,考虑到双肾均有病灶,不太可能为原发性肾癌;而胰腺癌甚少转移至脑或骨。另一可能为多发性骨髓瘤,考虑到患者的背痛、椎体骨折、贫血和异常的血清蛋白电泳和尿蛋白电泳;但这难以解释患者的脑、肾和胰脏的病损;多发性骨髓瘤或其它单克隆免疫球蛋白血症的确诊应做骨髓活检。 患者有颈项强直、白细胞计数升高、杆状核粒细胞增多症、红细胞沉降率和 相似的,多种全身性真菌感染,如曲霉菌、芽生菌、组织胞浆菌、球孢子菌、毛霉菌等,也可侵袭肺、脑、肾、骨、皮肤和其它器官。 结核分枝杆菌和真菌感染均可表现为重度头痛、颅神经麻痹和颅内压增高,脑脊液分析显示出淋巴细胞增多(淋巴细胞计数升至 1000/μL),蛋白水平升高至 0.1-0.8 g/dL,葡萄糖浓度下降;典型的神经影像表现为基底池脑膜增强,后颅窝脑脓肿和脑水肿。 该患者脑实质和后循环处脑膜病灶的信号增强,但无明显结核杆菌或真菌暴露史,也无头痛或颅神经麻痹的表现,脑脊液检查的结果不支持该诊断。确诊中枢神经系统的结核杆菌或真菌感染,需要从脑脊液或脑组织中分离出菌体。 该患者血、尿、痰、中心静脉导管的培养结果并不相符,分离出多种病原菌,包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、绿脓杆菌和革兰氏阳性菌(诺卡菌),这些病菌可引起广泛播散性感染,脓性栓子可累及全身多个系统,对于免疫功能不全的患者来说尤甚。 需要注意的是,诺卡菌病常起源自肺部,通过血源播散侵袭其它组织,中枢神经系统最为常见,典型的中枢神经系统诺卡菌病表现为脑实质内的微脓肿,可见于任何脑区。 常规的神经影像学检查常无法区别急性化脓性细菌性脓肿和肿瘤。有报道显示,磁共振波谱分析连阿赫常规 结节病是相对常见的炎性病变,常累及肺和中枢神经系统,常表现为肺门和纵膈淋巴结肿大,伴或不伴脑实质异常。中枢神经系统的症状由肉芽肿性基底部脑膜炎或脑实质炎症所致,在神经影像学上为增强表现,提示活动的炎症。然而,该病例对糖皮质激素治疗无反应,所以不太可能为神经系统结节病。脑脊液血管紧张素转化酶的敏感性较差,未做此检查;也未做支气管活检评价非干酪样的肉芽肿。 一些系统性血管炎,譬如肉芽肿性血管炎(Wegener 肉芽肿)、显微镜下多发性血管炎和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(Churg-Strauss 患者的精神状态急剧改变,还需考虑为毒性 - 局灶性的神经损害见于下列情况:(1)维生素 B12 或铜缺乏伴脊髓后部损伤;(2)一氧化碳或甲醇中毒累及双侧基底节;(3)酒精中毒,较少引起广泛的脱髓鞘和胼胝体萎缩。然而,这些均不能解释小脑和脑干的局灶性病变或肺、肾、胰脏和椎体的多发性损害。 病理讨论 患者尸检显示,(1)右肺中叶结节(2.7cm),中央空洞,含有粘性黄绿色物质;(2)双肺囊性病灶(最大为 0.5cm),含有粘性黄绿色物质;(3)右肺见黄绿色粘性胸膜斑(0.2~0.5cm);(4)双侧胸腔积液,液体为黄色澄清质地;(5)双侧肾小囊表面颗粒状,覆以点状黄绿色物质;(6)右肾见单个囊性病灶(0.5cm),含有粘性黄绿色物质;(7)胰脏实质含粘性黄绿色物质;(8)脾被膜上局灶性点状黄绿色物质。尸检为取椎体组织。 神经病理大体检查显示,大脑半球局灶性充血,右侧半球外侧一处病灶变软、界限不清,大脑皮质见数个小(≤1 mm)、钝性、灰绿色卵圆形病灶;冠状位切片示多个局灶性环状病灶,最大直径为 组织病理检查显示,多个小的局灶性坏死性微脓肿(图 尸检最重要的发现为分支纤维状生物体的广泛播散性感染,进一步微生物检测显示为诺卡菌,符合患者中心静脉导管的培养结果。 图 2. 脑冠状位切片显示无数点状病灶,主要位于皮质和皮质下白质(A,箭头)。HE 总结 诺卡菌病为诺卡菌属有氧放线菌引起的罕见的细菌感染,诺卡菌为革兰氏阳性杆菌,抗酸染色弱阳性。诺卡菌属最常引起人类疾病的为鼻疽诺卡菌,致命性,可引起抗菌剂抵抗性播散性病变。 诺卡菌病为典型的机会性感染,但约 1/3 诺卡菌病的确诊需要从临床标本中分离出菌体。除了临床的非特异性表现之外,培养诺卡菌较难也可延误诊断,本患者多次血培养只有一次分离出诺卡菌,虽然 PCR 对诺卡菌有效的抗生素包括甲氧苄啶和磺胺甲恶唑、阿米卡星、亚胺培南、第三代头孢菌素的联合应用,但药敏试验能最优化抗生素的选择。虽然治疗的持续时间未有定论,但考虑到诺卡菌感染的复发特性,推荐延长疗程。 尽管临床诊断和治疗在进步,但肺部诺卡菌病的死亡率一直很高(14%~40%),中枢神经系统的播散率较高。其它影响预后的因素为诊断的延误和治疗的延迟。 编辑: neuro202 |
|