|
1阴阳毒为“血分热毒”之病 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》中记载的阴阳毒病极为精简，曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，吐脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之”。宋代之前，多数医家认为阳毒即热极，阴毒即寒极，用雄黄、蜀椒是不合理的。故治疗上多弃仲景升麻鳖甲汤而自立新方。如王叔和、朱肱均持此说，用自拟的升麻汤、阳毒升麻汤、大黄散、栀子仁汤等苦寒之品治阳毒；用甘草散、附子散、白术散、肉桂散等辛热之类治阴毒。元末医家王履潜心钻研仲景阴阳毒，对其病因病机提出了新的见解，曰：“考之仲景书，虽有阴毒之名，然其所叙之征，不过面青、身痛如被杖、咽喉痛而己，并不言阴寒极盛证，况其所治之方，亦不过升麻甘草当归鳖甲而己，并不用大温大热之药。是知仲景所谓阴毒者，非阴寒之病，乃是感天地恶毒异气。入于阴经，故曰阴毒耳。”这一精辟论述否定了宋元时期阴阳毒乃寒极热极之说，颇受后世医家的赞同。如尤在径讲得更为明确：“毒者邪气蕴蓄不解之谓，阳毒非必极热，阴毒非必极寒，邪在阳者为阳毒，邪在阴者为阴毒”。提出了邪气郁久顽固便成毒的观点。 对于毒邪的性质，赵以德在《金匮玉函经二注》中说：“古方书谓阳毒者，阳气独盛，阴气暴衰，内外皆阳，故成阳毒，阴毒者，…故成阴毒。二者或伤寒初得便有是症，或服药后变而成，阳毒治以寒凉，阴毒治以温热，药剂如冰炭之异，仲景以一方治之，何也？且非一皆热毒伤于阴阳二经乎？”鲜明地指出阴阳毒同为热毒致病。但由于受体质差异、正气强弱、受邪轻重、病程长短、治疗得当与否等诸多因素的影响，而在不同的病理阶段出现“阳毒”、“阴毒”的不同证候。 究其病位，赵以德又云:“仲景于阴阳二毒之证，总用一方，盖可见矣。病形虽由阴阳发证，论邪则一属热毒与血病也。”明确提出其病位在血分。从临床上看，许多温热病在急性期表现为热毒炽盛、燔灼血脉，正气抗邪向外之“阳毒”症。邪毒蕴结，阳热亢盛，势必灼伤阴津而致阴津耗伤，甚至下焦真阴耗竭，即所谓“热邪不燥胃津，必耗肾液”。（《温热论》) 因此，在温热病后期或缓解期常有正气无力抗邪致毒邪深伏、血脉瘀滞、阴精耗伤之“阴毒”表现。 2急性白血病的病机和临床特点与阴阳毒相类 急性白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。由于白血病细胞呈克隆性扩张、分化障碍和凋亡受阻，致使过度增殖的白血病细胞向血液释放，并可向全身各组织浸润。具有起病急骤，来势猛烈，变化多端，表现重笃的特点。中医认为，温热毒邪入血伤髓是其基本原因。 由于温热毒邪致病力极强，具有火热酷烈、炎上燔灼之性，故极易灼伤血络，出现面赤斑斑、咯血、吐血、便血、崩漏等出血症状。热毒煎熬血液，则血液稠浊，血脉瘀滞，出现皮肤瘀斑、舌质紫暗等血瘀表现。正如《医林改错》说:“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝。”热毒随血流行，攻注骨髓，则出现骨、关节剧痛难忍。此外，在本病极期，如果毒邪内陷心包，上攻脑髓，则出现神昏、谵语等神志病变。如不及时救治，可出现“五日可治，七日不可治”的不良预后。正所谓“无邪不有毒，热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”。 急性白血病的这些病机和临床表现正与《金匮要略》“阳毒”特点相吻合。 在急性白血病经诱导化疗或移植获得完全缓解后，由于许多患者体内仍然残存一定数量的白血病细胞，即微小残留病灶(MRD)，这些白血病细胞若在体内逐渐增殖至一定水平就会出现临床复发。中医认为，温热毒邪属阳邪，如果在急性白血病治疗过程中未能彻底祛除，势必灼伤阴液、精血，出现余毒深伏、血脉瘀滞、阴精亏虚的虚实夹杂局面，表现为面色苍白、身体疼痛、出血等症状。若正气不支，热毒壅盛，就会出现急性期的表现。这些特点提示我们，白血病在缓解期与《金匮要略》“阴毒”的特点有类似之处。
1升麻鳖甲汤透热解毒、养阴活血，是治疗白血病的的有效方药 基于白血病的病机和临床特点与阴阳毒相类，热毒伤及血脉是其主要病机，余毒深伏、耗伤阴津是其复发的关键。故透热解毒、养阴活血为其治疗的主要法则。升麻鳖甲汤不仅能透蕴蓄不解之邪，且能养被热毒所扰之阴津，正具有这方面作用。方中升麻辛凉宣散，能“解百毒，辟温疫瘴气，邪气盎毒”（《本经》），以透毒外出见长，为君药。鳖甲甘寒咸润，善养阴清热，并能入血脉攻除留滞之毒。如《日华子本草》谓其“去血气，破癥积、恶血”。当归辛温走散，能养血活血，与鳖甲相合，可增强养阴血、通血脉之功。甘草清热解毒，调和诸药。雄黄、蜀椒辛温有毒，能消散瘀血，用之有以毒攻毒、因势利导作用。正如尤在径所言:“蜀椒雄黄一物，阳毒用之者以阳从阳散其速效。”其中雄黄含有砷，而砷剂对某此髓系恶性增殖性疾病有确切的疗效，这可能是本方治疗白血病有较好效果的原因之一。但在缓解期，邪毒已微，深伏于内，故不宜用雄黄、蜀椒等辛烈之品，以防劫阴伤正。 具体应用时要注意：（1）升麻、甘草的用量要大，每用至15～30克；（2）蜀椒、雄黄为急性期必用之品，蜀椒的用量为3～5克，雄黄1克研末分2次冲服（连续应用时间不宜超过2周）。在缓解期，这两味药不用；（3）恒加白花蛇舌草、半枝莲、连翘30～60克以加强清执解毒，加全蝎、蜂房3～5克以加强搜剔毒邪，生地黄10～30克以清热养阴凉血；（4）再根据临床症状随症加减。 2典型病例 患者黄某，女，28岁，2003年8月15日因发热、咽痛半月，全身瘀斑3天入院。患者于半月前在无明显诱因下出现发热、咽痛，体温在38-39.5。C之间，伴头昏、乏力、心慌、全身关节酸痛。自服感冒药无明显好转。3天前出现全身瘀斑，遂到本院就诊。门诊查血常规示：RBC: 2. 60×1012/L，HGB: 105g/L，WBC: 83.2×109/L，PLT: 39.3 ×109/L。拟白血病收入住院。入院时症见：发热，咽痛、头晕乏力，全身关节疼痛，纳差，口干，小便黄赤，大便结。查体: 体温39.2。C，面色潮红，全身多处瘀斑，扁桃体II。肿大，可见脓点，胸骨压痛，两肺呼吸音粗，未及罗音，心率100次/分，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏未及，脾肋下适及，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出，舌质暗、苔黄燥，脉弦细数。腹部B超示:脾偏大。骨髓穿刺示：有核细胞增生明显活跃，粒:红= 0. 8: 1，原幼淋细胞占81%。诊断考虑：急性淋巴细胞性白血病，L2型。中医辨证属热毒郁结血分、阴血耗伤。在VDP方案化疗，并常规支持、对症治疗的基础上。配合中药升麻鳖甲汤加减。药用：升麻30克，鳖甲（先煎）30克，当归15克，生甘草15克，蜀椒5克，雄黄1克（分2次冲服），白花蛇舌草30克，半枝莲30克、连翘30克，全蝎3克，蜂房5克，生地15克，太子参30克，焦楂曲各10克，大枣10克，生姜5片。1周后症状缓解，继续上方加减治疗，4周后复查骨髓象示基本缓解出院。予去雄黄、蜀椒、蜂房带药治疗。8周后返院化疗1次，并长期坚持中药治疗，至今未见复发。
1升麻鳖甲汤透热解毒、养阴活血，是治疗白血病的的有效方药 基于白血病的病机和临床特点与阴阳毒相类，热毒伤及血脉是其主要病机，余毒深伏、耗伤阴津是其复发的关键。故透热解毒、养阴活血为其治疗的主要法则。升麻鳖甲汤不仅能透蕴蓄不解之邪，且能养被热毒所扰之阴津，正具有这方面作用。方中升麻辛凉宣散，能“解百毒，辟温疫瘴气，邪气盎毒”（《本经》），以透毒外出见长，为君药。鳖甲甘寒咸润，善养阴清热，并能入血脉攻除留滞之毒。如《日华子本草》谓其“去血气，破癥积、恶血”。当归辛温走散，能养血活血，与鳖甲相合，可增强养阴血、通血脉之功。甘草清热解毒，调和诸药。雄黄、蜀椒辛温有毒，能消散瘀血，用之有以毒攻毒、因势利导作用。正如尤在径所言:“蜀椒雄黄一物，阳毒用之者以阳从阳散其速效。”其中雄黄含有砷，而砷剂对某此髓系恶性增殖性疾病有确切的疗效，这可能是本方治疗白血病有较好效果的原因之一。但在缓解期，邪毒已微，深伏于内，故不宜用雄黄、蜀椒等辛烈之品，以防劫阴伤正。 具体应用时要注意：（1）升麻、甘草的用量要大，每用至15～30克；（2）蜀椒、雄黄为急性期必用之品，蜀椒的用量为3～5克，雄黄1克研末分2次冲服（连续应用时间不宜超过2周）。在缓解期，这两味药不用；（3）恒加白花蛇舌草、半枝莲、连翘30～60克以加强清执解毒，加全蝎、蜂房3～5克以加强搜剔毒邪，生地黄10～30克以清热养阴凉血；（4）再根据临床症状随症加减。 2典型病例 患者黄某，女，28岁，2003年8月15日因发热、咽痛半月，全身瘀斑3天入院。患者于半月前在无明显诱因下出现发热、咽痛，体温在38-39.5。C之间，伴头昏、乏力、心慌、全身关节酸痛。自服感冒药无明显好转。3天前出现全身瘀斑，遂到本院就诊。门诊查血常规示：RBC: 2. 60×1012/L，HGB: 105g/L，WBC: 83.2×109/L，PLT: 39.3 ×109/L。拟白血病收入住院。入院时症见：发热，咽痛、头晕乏力，全身关节疼痛，纳差，口干，小便黄赤，大便结。查体: 体温39.2。C，面色潮红，全身多处瘀斑，扁桃体II。肿大，可见脓点，胸骨压痛，两肺呼吸音粗，未及罗音，心率100次/分，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脏未及，脾肋下适及，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出，舌质暗、苔黄燥，脉弦细数。腹部B超示:脾偏大。骨髓穿刺示：有核细胞增生明显活跃，粒:红= 0. 8: 1，原幼淋细胞占81%。诊断考虑：急性淋巴细胞性白血病，L2型。中医辨证属热毒郁结血分、阴血耗伤。在VDP方案化疗，并常规支持、对症治疗的基础上。配合中药升麻鳖甲汤加减。药用：升麻30克，鳖甲（先煎）30克，当归15克，生甘草15克，蜀椒5克，雄黄1克（分2次冲服），白花蛇舌草30克，半枝莲30克、连翘30克，全蝎3克，蜂房5克，生地15克，太子参30克，焦楂曲各10克，大枣10克，生姜5片。1周后症状缓解，继续上方加减治疗，4周后复查骨髓象示基本缓解出院。予去雄黄、蜀椒、蜂房带药治疗。8周后返院化疗1次，并长期坚持中药治疗，至今未见复发。 |
|
|
